Amyotrofická laterální skleróza (ALS)

Trauma

ALS syndrom (amyotrofická laterální skleróza) je vzácné neurologické onemocnění. Podle statistik je frekvence patologie 3 osoby na 100 tisíc. Tvorba degenerativně-dystrofických abnormalit je způsobena smrtí nervových axonů, kterými se přenášejí impulsy do svalových buněk. Abnormální proces destrukce neuronů se vyskytuje v mozkové kůře, rozích (přední) míchy. Kvůli nedostatečné inervaci se svalová kontrakce zastaví, vyvine se atrofie, paréza.

První, kdo popsal toto onemocnění, byl Jean-Martin Charcot, který pojmenoval „laterální (laterální) amyotrofickou sklerózu (ALS)“. Na základě výsledků studie dospěl k závěru, že ve většině případů je etiologie sporadická. U 10% pacientů byla příčinou dědičná predispozice. Vyvíjí se hlavně po 45 letech, u žen je méně častá než u mužů. Druhé jméno - Lou Gehrigův syndrom - je běžné v anglicky mluvících státech, kterým byla přidělena anomálie na počest slavného hráče baseballu, který kvůli nemoci ve věku 35 let ukončil svou kariéru na invalidním vozíku.

  1. Klasifikace a charakteristiky
  2. Lumbosakrální forma
  3. Cervikotorakální forma
  4. Bulbarová forma
  5. Vysoký tvar
  6. Příčiny výskytu
  7. Diagnostické testy
  8. Efektivní léčba
  9. Předpověď

Klasifikace a charakteristiky

Klasifikace patologie závisí na umístění léze. Na motilitě se podílejí dva typy neuronů: hlavní, umístěný v mozkových hemisférách, a periferní, umístěný na různých úrovních páteře. Centrální vysílá impulz sekundárnímu a ten zase buňkám kosterních svalů. Typ ALS se bude lišit v závislosti na středu, kde je blokován přenos z motorických neuronů..

V rané fázi klinického průběhu se příznaky projevují stejně bez ohledu na typ: křeče, necitlivost, svalová hypotonie, slabost paží a nohou. Mezi běžné příznaky patří:

  1. Příležitostný výskyt křečí (bolestivé kontrakce) v postižené oblasti.
  2. Postupné šíření atrofie do všech částí těla.
  3. Porucha motorické funkce.

Typy onemocnění probíhají bez ztráty citlivých reflexů.

Lumbosakrální forma

Jedná se o projev myelopatie (destrukce míchy) způsobené smrtí periferních neuronů umístěných v křížové páteři (přední rohy). Syndrom ALS je doprovázen příznaky:

  1. Slabost jedné, pak obou dolních končetin.
  2. Nedostatek šlachových reflexů.
  3. Tvorba počáteční svalové atrofie, vizuálně určená snížením hmotnosti („vysychání“).
  4. Zvlněné fasciculace.

Proces zahrnuje horní končetiny se stejnými projevy.

Cervikotorakální forma

Syndrom je charakterizován smrtí axonů sekundárních neuronů umístěných v horní části páteře, což vede k projevům známek:

  • snížený tón v jedné ruce, po určité době se patologický proces rozšíří do druhé;
  • existuje svalová atrofie, doprovázená parézou, fascikulací;
  • falangy jsou zdeformovány a získávají vzhled „opičího štětce“;
  • objevují se známky nohou, charakterizované změnou motorické funkce, chybí svalová atrofie.

Příznakem léze krční páteře je neustále nakloněná přední hlava.

Bulbarová forma

Tento typ syndromu je charakterizován závažným klinickým průběhem, motorické neurony v mozkové kůře odumírají. Očekávaná délka života pacientů s touto formou nepřesahuje pět let. Debut doprovází:

  • porušení artikulační funkce, řečový aparát;
  • upevněním jazyka v určité poloze je pro ně obtížné se pohybovat, zaznamenávají se rytmická záškuby;
  • nedobrovolné křeče obličejových svalů;
  • dysfunkce polykání způsobená křečemi v jícnu.

Progrese amyotrofické laterální sklerózy bulbárního typu tvoří úplnou atrofii obličejových a krčních svalů. Pacient nemůže sám otevřít ústa kvůli jídlu, ztrácejí se komunikační možnosti, schopnost jasně vyslovovat slova. Zvyšuje se roubík a čelistní reflex. Nemoc často probíhá na pozadí nedobrovolného smíchu nebo slzení.

Vysoký tvar

Tento typ ALS začíná poškozením centrálních neuronů, v procesu vývoje pokrývá periferní. Pacienti s vysokou formou syndromu se nedožijí stadia paralýzy, protože svaly srdce a dýchacích orgánů rychle odumírají a v postižených oblastech se tvoří abscesy. Člověk se nemůže pohybovat samostatně, atrofie pokrývá všechny kosterní svaly. Paréza vede k nekontrolovaným pohybům střev a močení.

Stav se zhoršuje neustálým vývojem syndromu, v terminální fázi je dýchání nemožné, je nutná ventilace plic pomocí speciálního přístroje.

Příčiny výskytu

Syndrom amyotrofické laterální sklerózy se ve většině případů vyskytuje s nedefinovanou genezí. U 10% pacientů s touto diagnózou byl příčinou vývoje autozomálně dominantní přenos mutovaného genu z předchozí generace. Etiologie vzniku onemocnění může mít řadu faktorů:

  1. Infekční léze mozku, míchy s rezistentním málo studovaným neurotropním virem.
  2. Nedostatečný příjem vitamínů (hypovitaminóza).
  3. Těhotenství může u žen vyvolat syndrom ALS.
  4. Přerůstání rakovinných buněk v plicích.
  5. Žaludeční bypass.
  6. Chronická forma cervikální osteochondrózy.

Riziková skupina zahrnuje lidi, kteří jsou neustále v kontaktu s koncentrovanými chemikáliemi, těžkými kovy (olovo, rtuť).

Diagnostické testy

Vyšetření umožňuje diferenciaci syndromu ALS od onemocnění ALS. Nezávislá patologie probíhá bez narušení vnitřních orgánů, mentálních schopností a citlivých reflexů. Pro adekvátní léčbu je nutné vyloučit onemocnění s podobnými příznaky diagnostikou:

  • spinální kraniovertebrální amyotrofie;
  • zbytkové účinky poliomyelitidy;
  • maligní lymfom;
  • paraproteinemie;
  • endokrinopatie;
  • cervikální cervikální myelopatie se syndromem ALS.

Diagnostická opatření ke stanovení onemocnění zahrnují:

  • rentgen hrudníku;
  • magnetická rezonance zobrazování míchy, mozku;
  • elektrokardiogram;
  • elektroneurografie;
  • studie úrovně fungování štítné žlázy;
  • cerebrospinální, bederní punkce;
  • genetická analýza k detekci mutací;
  • spirogramy;
  • laboratorní výzkum v krvi indikátoru bílkovin, ESR, kreatinfosfokinázy, močoviny.

Efektivní léčba

Je nemožné úplně se zbavit nemoci, v Rusku neexistuje žádný patentovaný lék, který by mohl zastavit klinický vývoj. V evropských zemích se riluzol používá ke zpomalení šíření svalové atrofie. Úkolem nápravy je inhibovat produkci glutamátu, jehož vysoká koncentrace poškozuje neurony mozku. Pokusy ukázaly, že pacienti užívající tento lék žijí o něco déle, ale stále umírají na selhání dýchání.

Léčba je symptomatická; hlavním úkolem terapie je udržovat kvalitu života, prodlužovat schopnost samoobsluhy. V průběhu vývoje syndromu jsou postupně ovlivňovány svaly orgánů odpovědných za dýchací činnost. Nedostatek kyslíku je kompenzován zařízením BIPAP, IPPV používaným v noci. Zařízení usnadňuje stav pacienta, je snadno použitelné a používá se doma. Po úplné atrofii dýchacího systému je pacient převeden na stacionární ventilační přístroj (NIV).

Konzervativní léčba příznaků přispívá k:

  1. Úleva od křečí pomocí „karbamazepinu“, „tizanilu“, „fenytoinu“, „isoptinu“, „baklofenu“, injekce chininsulfátu.
  2. Normalizace metabolických procesů ve svalové hmotě pomocí anticholinesterázových činidel (Berlition, Espa-Lipon, Glutoxim, kyselina lipoová, Cortexin, Elkar, Levokarnitin, Proserin, Kalimin, Pyridostigmin) Milgamma "," Tiogamma ", vitamíny skupiny B A, E, C).
  3. Odstranění fasciculace („Elenium“, „Sirdalud“, „Sibazon“, „Diazepam“, „Midocalm“, „Baklosan“).
  4. Vylepšení funkce polykání („Proserin“, „Galantamin“).
  5. Vyloučení syndromu bolesti analgetikem „fluoxetinem“, po kterém následuje přenos pacienta na morfiny.
  6. Normalizace množství slin vylučovaných "Buscopanem".
  7. Zvýšení svalové hmoty "Retabolil".
  8. Odstranění duševních poruch antidepresivy (Paxil, Sertralin, Amitriptylin, Fluoxetin).

V případě potřeby je předepsána antibakteriální léčba antibiotiky "fluorochinol", "cefalosporin", "karbapenem". Průběh léčby také zahrnuje nootropní léky: "Nootropil", Piracetam "," Cerebrolysin ".

Pacienti s ALS potřebují speciální zařízení, která jim usnadní život, včetně:

  • automatizovaný invalidní vozík pro pohyb;
  • židle vybavená suchým šatníkem;
  • počítačový program pro syntézu řeči;
  • postel se zvedacím mechanismem;
  • zařízení pro převzetí požadované položky;
  • ortopedická souprava (krční límec, dlahy).

Při péči o pacienta je věnována pozornost stravě, jídlo by mělo obsahovat dostatečné množství minerálů a vitamínů. Pokrmy tekuté konzistence, zelenina se mačká. Krmení se provádí trubicí, ve složitých případech je indikována instalace gastrostomie.

Předpověď

Syndrom amyotrofické laterální sklerózy je závažné onemocnění. Prognóza je komplikována nedostatkem konkrétních léků a rychlou progresí anomálie. Stav pacienta závisí na formě a možnosti zmírnění příznaků. K smrtelnému výsledku dojde v každém případě, ale pokud lumbosakrální syndrom dosáhne bulbární formy, délka života není delší než dva roky. V případě genetické mutace není vývoj anomálie tak rychlý; při správné péči může člověk žít až 12 let od okamžiku debutu ALS.

Co je diagnóza ALS??

Amyotrofická laterální skleróza (jiné názvy ALS, Charcotova choroba, Lou Gehrig) je progresivní patologie nervového systému, která postihuje přibližně 350 tisíc lidí po celém světě a ročně je diagnostikováno přibližně 100 tisíc nových případů. Jedná se o jednu z nejčastějších pohybových poruch, která vede k vážným následkům a smrti. Jaké faktory ovlivňují vývoj onemocnění a je možné zabránit rozvoji komplikací?

Důvody pro rozvoj ALS

Po dlouhou dobu nebyla patogeneze nemoci známa, ale pomocí mnoha studií se vědcům podařilo získat potřebné informace. Mechanismus vývoje patologického procesu v ALS spočívá v mutacích narušení komplexního systému recirkulace proteinových sloučenin, které se nacházejí v nervových buňkách mozku a míchy, v důsledku čehož ztrácejí regeneraci a normální fungování.

Existují dvě formy ALS - dědičné a sporadické. V prvním případě se patologie vyvíjí u lidí se zatíženou rodinnou anamnézou, v přítomnosti amniotické laterální sklerózy nebo frontotemporální demence u blízkých příbuzných. Drtivá většina pacientů (v 90-95% případů) má diagnostikovanou sporadickou formu amyotrofické sklerózy, ke které dochází v důsledku neznámých faktorů. Bylo navázáno spojení mezi mechanickými zraněními, vojenskou službou, intenzivním stresem a účinkem škodlivých látek na tělo, ale zatím nemůžeme mluvit o přesných příčinách ALS..

Zajímavé: nejslavnějším pacientem s amyotrofickou laterální sklerózou je dnes fyzik Stephen Hawking - patologický proces se vyvinul, když mu bylo 21 let. V této době mu je 76 let a jediný sval, který může ovládat, je lícní sval..

Příznaky ALS

Toto onemocnění je zpravidla diagnostikováno v dospělosti (po 40 letech) a riziko nemoci nezávisí na pohlaví, věku, etnické skupině nebo jiných faktorech. Někdy existují případy juvenilní formy patologie, která je pozorována u mladých lidí. V raných stadiích ALS je asymptomatický, po kterém pacient začíná mírnými křečemi, necitlivostí, záškuby a svalovou slabostí.

Patologie může postihnout jakoukoli část těla, ale obvykle (v 75% případů) začíná od dolních končetin - pacient pociťuje slabost v hlezenním kloubu, a proto začíná při chůzi klopýtat. Pokud příznaky začínají na horních končetinách, člověk ztrácí pružnost a sílu v rukou a prstech. Končetina se ztenčuje, svaly začínají atrofovat a ruka se stává jako ptačí tlapka. Jedním z charakteristických znaků ALS jsou asymetrické projevy, tj. Nejprve se příznaky vyvinou na jedné straně těla a po chvíli na druhé.

Kromě toho může choroba probíhat v bulbární formě - ovlivnit hlasový aparát, po kterém nastanou potíže s funkcí polykání, objeví se silné slinění. Svaly odpovědné za žvýkací funkci a mimiku jsou ovlivněny později, v důsledku čehož pacient ztrácí mimiku - není schopen nafouknout tváře, hýbat rty, někdy přestane normálně držet hlavu. Postupně se patologický proces šíří do celého těla, dochází k úplné svalové paréze a imobilizaci. U lidí s diagnostikovanou ALS prakticky neexistuje bolest - v některých případech se objevují v noci a jsou spojeny se špatnou pohyblivostí a vysokou spasticitou kloubů.

Stůl. Hlavní formy patologie.

Forma nemociFrekvenceProjevy
Cervikotorakální50% případůAtrofická paralýza horních a dolních končetin doprovázená křečemi
Bulbar25% případůParéza palatinových svalů a jazyka, poruchy řeči, oslabení žvýkacích svalů, po kterých patologický proces postihuje končetiny
Lumbosakrální20–25% případůZnámky atrofie jsou pozorovány prakticky bez narušení tónu svalů nohou, v posledních stadiích onemocnění je postižena tvář a krk.
Vysoký1–2%Pacienti mají parézu dvou nebo všech čtyř končetin, nepřirozený projev emocí (pláč, smích) v důsledku poškození obličejových svalů

Výše uvedené příznaky lze nazvat průměrem, protože všichni pacienti s ALS se projevují individuálně, takže je obtížné rozlišit určité příznaky. Časné příznaky mohou být neviditelné jak pro osobu samotnou, tak pro osoby kolem ní - je zde mírná nemotornost, nešikovnost a odpornost řeči, což se obvykle připisuje jiným důvodům.

Důležité: Kognitivní funkce v ALS prakticky netrpí - v polovině případů jsou pozorovány mírné poruchy paměti a poruchy mentálních schopností, což však ještě více zhoršuje celkový stav pacientů. Kvůli vědomí své vlastní situace a očekávání smrti se u nich rozvine těžká deprese.

Diagnostika

Diagnóza amyotrofického laterálního syndromu je komplikována skutečností, že onemocnění je vzácné, takže ne všichni lékaři jej mohou odlišit od jiných patologií.

Pokud máte podezření na vývoj ALS, měl by pacient navštívit neurologa a poté podstoupit řadu laboratorních a instrumentálních studií.

  1. Krevní testy. Hlavním indikátorem patologie je zvýšení koncentrace enzymu kreatinkinázy, tj. Látky, která se produkuje v těle během destrukce svalové tkáně.
  2. Elektroneuromyografie (ENMG). Výzkumná metoda, která zahrnuje hodnocení nervových impulzů v jednotlivých svalech pomocí jemných jehel. Kontrolují se svaly končetin a hltanu a výsledky zaznamenávají a analyzují odborníci. Elektrická aktivita tkání postižených patologií se významně liší od indikátorů zdravých a porušení lze zaznamenat, i když je sval v dobrém stavu a funguje normálně.

Jako další diagnostické metody lze použít biopsii svalů, lumbální punkci a další studie, které vám pomohou získat úplný obraz o stavu těla a stanovit přesnou diagnózu..

Pro informaci: k dnešnímu dni se vyvíjejí nové diagnostické techniky pro detekci ALS v raných stádiích - byla nalezena souvislost mezi onemocněním a zvýšením hladiny proteinu p75ECD v moči, ale tento ukazatel nám zatím neumožňuje s vysokou přesností posoudit vývoj amyotrofické laterální sklerózy.

Léčba ALS

Neexistují žádné terapeutické metody, které by vyléčily ALS - léčba je zaměřena na prodloužení života pacientů a zlepšení jejich kvality. Jediným lékem, který může zpomalit vývoj patologického procesu a oddálit smrt, je lék "Rilutek". Je povinně přiřazen lidem s touto diagnózou, ale obecně to prakticky neovlivňuje stav pacientů.

U bolestivých svalových křečí jsou předepsány svalové relaxanci a antikonvulziva s rozvojem syndromu intenzivní bolesti - silná analgetika, včetně narkotik. U pacientů s amyotrofickou laterální sklerózou je často pozorována emoční nestabilita (náhlý, nepřiměřený smích nebo pláč), stejně jako projevy deprese - k odstranění těchto příznaků jsou předepsány psychotropní léky a antidepresiva..

Ke zlepšení stavu svalů a fyzické aktivity se používají terapeutická cvičení a ortopedické pomůcky, včetně krčních límců, dlah, nástrojů pro uchopení předmětů. Pacienti časem ztrácejí schopnost samostatného pohybu, v důsledku čehož musí používat invalidní vozíky, speciální výtahy, stropní systémy.

S vývojem patologie je u pacientů narušena funkce polykání, což narušuje normální příjem potravy a vede k nedostatku živin, vyčerpání a dehydrataci. Aby se těmto porušením předešlo, pacientům je podána gastrostomická trubice nebo je nasazena speciální sonda nosním průchodem. V důsledku oslabení svalů hltanu přestávají pacienti mluvit a pro komunikaci s ostatními se doporučuje používat elektronické komunikátory..

V posledních stadiích ALS dochází u pacientů k atrofii svalů bránice, což ztěžuje dýchání, nedostatek vzduchu vstupuje do krevního řečiště, je pozorována dušnost, neustálá únava a neklidný spánek. V těchto fázích může osoba, pokud existují vhodné indikace, potřebovat neinvazivní ventilaci plic pomocí speciálního přístroje s připojenou maskou..

Pokud se chcete dozvědět podrobněji, diagnostika ALS - co to je, můžete si o tom přečíst článek na našem portálu.

Dobrý výsledek při eliminaci příznaků amyotrofické laterální sklerózy je dán masáží, aromaterapií a akupunkturou, které podporují uvolnění svalů, krevní a lymfatický oběh a snižují úroveň úzkosti a deprese..

Experimentální metodou léčby ALS je použití růstového hormonu a kmenových buněk, ale tato oblast medicíny dosud nebyla plně studována, takže je stále nemožné hovořit o pozitivních výsledcích..

Důležité: stav lidí trpících amyotrofickou laterální sklerózou do značné míry závisí na péči a podpoře blízkých - pacienti vyžadují drahé vybavení a nepřetržitou péči.

Předpověď

Prognóza ALS je nepříznivá - onemocnění je smrtelné, k čemuž obvykle dochází ochrnutím svalů odpovědných za dýchání. Očekávaná délka života závisí na klinickém průběhu onemocnění a stavu těla pacienta - s bulbární formou člověk zemře po 1-3 letech a někdy k úmrtí dochází ještě před ztrátou motorické aktivity. V průměru mohou pacienti žít 3-5 let, 30% pacientů žije déle než 5 let a pouze 10-20% - více než 10 let. Medicína zároveň zná případy, kdy se stav lidí s touto diagnózou spontánně stabilizoval a jejich průměrná délka života se nelišila od zdravých lidí..

Neexistují žádná profylaktická opatření k prevenci amyotrofické laterální sklerózy, protože mechanismus a příčiny vývoje onemocnění nejsou prakticky studovány. Když se objeví první příznaky ALS, měli byste co nejdříve konzultovat neurologa. Včasné použití metod symptomatické léčby umožňuje zvýšit průměrnou délku života pacienta o 6 až 12 let a výrazně zmírnit jeho stav.

Video - ALS (amyotrofická laterální skleróza)

Další nemoci - kliniky v Moskvě

Vyberte si mezi nejlepšími klinikami na základě recenzí a nejlepší ceny a domluvte si schůzku

Klinika orientální medicíny "Sagan Dali"

  • Konzultace od 1500
  • Diagnostika od 0
  • Reflexologie od 1000

Amyotrofická laterální skleróza: co to je, příznaky, léčba

Klasifikace amyotrofické laterální sklerózy

Vědci dosud nevytvořili jednotnou komplexní klasifikaci ALS. Existuje několik přístupů ke klasifikaci nemoci. Například severoamerický přístup umožňuje identifikaci následujících typů ALS: sporadické, familiární, sporadické endemické. Klasifikace amyotrofické laterální sklerózy poskytuje následující formy onemocnění: bulbární, lumbosakrální, cervikotorakální a primární generalizované. Existuje také několik variant onemocnění: smíšená, pyramidová a segmentová-nukleární.

Jak zlepšit kvalitu života pacienta

Pokud mají pacienti s amyotrofickou laterální sklerózou potíže s žvýkáním a polykáním jídla, měla by jim být připravena tekutá a mletá jídla. Polévky, obiloviny lze šlehat mixérem. Když pacient ztratí schopnost polykat jídlo sám, chirurgové v nemocnici Yusupov provedou operaci gastrostomie. Poté se jídlo vstřikuje přímo do žaludku trubicí zasunutou do stomie v přední břišní stěně. V některých případech se provádí parenterální výživa - směsi, které obsahují všechny potřebné přísady, se podávají intravenózně.

Když je řeč narušena, pacienti s ALS ztrácejí schopnost mluvit. V takovém případě mohou komunikovat s ostatními pomocí tiskového zařízení. Také pro tento účel se používají systémy s automatickými senzory, které jsou umístěny na očních bulvách..

Pokud pacient ztratí schopnost samostatného pohybu, uchýlí se k ortopedickým zařízením, používá speciální obuv, vycházkové hole a invalidní vozíky. Hlava je upevněna speciálním držákem. Když onemocnění postupuje, měl by být pacient vybaven funkční postelí.

Klinický obraz amyotrofické laterální sklerózy

Mezi nejčastější počáteční příznaky onemocnění patří křeče (bolestivé svalové křeče), letargie a slabost v distálních pažích, bulbární poruchy, atrofie svalů nohou a slabost v ramenním pletenci. Kromě toho jsou pro různé varianty onemocnění charakteristické různé klinické projevy..

  • Klasická verze ALS (s cervikálním debutem). Prvním příznakem onemocnění je tvorba asymetrické paraparézy s pyramidovými znaky. Navíc se objevuje spastická paraparéza, která je doprovázena hyperreflexií. V průběhu času pacient začíná vykazovat příznaky bulbárního syndromu.
  • Segmentovaná varianta ALS (s cervikálním debutem). Tento typ onemocnění se projevuje tvorbou asymetrické ochablé paraparézy, která je doprovázena hyporeflexií. Zároveň si pacienti po určitou dobu zachovávají schopnost samostatného pohybu..
  • Klasická varianta ALS (s difuzním nástupem). Tato varianta patologie se obvykle začíná projevovat jako ochablá asymetrická tetraparéza. Kromě něj jsou pacienti také diagnostikováni bulbárním syndromem, který se projevuje formou dysfagie a dysfonie. Pacient má často prudký pokles tělesné hmotnosti, dušnost a rychlou únavu.
  • Klasický ALS (s bederním nástupem). Tato varianta patologie začíná dolní ochablou paraparézou. Později se přidají příznaky jako hypertonicita svalů a hyperreflexie. Na počátku onemocnění se pacienti mohou pohybovat samostatně..
  • Pyramidová varianta ALS (s bederním debutem). Tento typ onemocnění začíná nástupem dolní asymetrické paraparézy, ke které se pak připojuje horní spastická paraparéza.
  • Klasická varianta ALS (bulbární paralýza je pozorována na počátku onemocnění). Toto onemocnění je charakterizováno dysfagií, dysfonií, dysartrií, horní a dolní asymetrickou paraparézou. Pacient rychle ztrácí váhu, má poruchy dýchání.
  • Segmentovaná varianta ALS (s bulbární paralýzou). Pro tuto variantu onemocnění jsou nasofonie, dysfagie, dysartrie považovány za charakteristické. Stejně jako v předchozím případě pacient ztrácí tělesnou hmotnost a objevují se respirační patologie..

Etiologie a patogeneze amyotrofické laterální sklerózy

Přesné příčiny amyotrofické laterální sklerózy vědci stále zkoumají. Existuje však několik faktorů, které mohou onemocnění vyvolat. Například asi 5% onemocnění je dědičných. Alespoň 20% případů je spojeno s mutacemi v genu superoxiddismutázy-1. Vědci prokázali, že vysoká aktivita glutamátergního systému hraje důležitou roli při vzniku onemocnění. Faktem je, že přebytek kyseliny glutamové vyvolává nadměrné vzrušení a náhlou smrt neuronů. Rovněž byl prokázán molekulárně genetický mechanismus patologie. Je to způsobeno zvýšením hladiny DNA a RNA v buňkách, což v konečném důsledku vede k porušení syntézy bílkovin..

Vědci také identifikují několik predisponujících faktorů, které hrají důležitou roli při vzniku ALS. Mezi takové faktory patří především věk. Faktem je, že onemocnění se obvykle vyvíjí u pacientů ve věku 30-50 let. Je třeba si uvědomit, že pouze asi 5% pacientů má dědičnou predispozici k ALS. V drtivé většině případů ALS nelze zjistit příčiny patologie.

Časný průběh onemocnění je charakterizován příznaky, jako jsou křeče, záškuby, necitlivost svalů, potíže s mluvením, slabost končetin. Protože tyto příznaky jsou běžné u mnoha neurologických onemocnění, je obtížné diagnostikovat ALS v rané fázi. Ve většině případů je onemocnění diagnostikováno ve stadiu svalové atrofie..

V závislosti na nemoci postihující různé části těla se rozlišuje ALS končetin a bulbární ALS. V prvním případě se flexibilita pacientů v kotníku zhoršuje, při chůzi dochází k nepříjemnostem, začínají klopýtat. Bulbar ALS se projevuje obtížemi s mluvením (nosní, potíže s polykáním). Pacient se brzy stane obtížným se pohybovat nebo se již nemůže pohybovat samostatně. Nemoc obvykle nepříznivě neovlivňuje mentální kapacitu pacienta, ale vede k těžké depresi. Od nástupu prvních příznaků do smrti to ve většině případů trvá asi tři až pět let..

Diagnóza amyotrofické laterální sklerózy

Vzhledem k tomu, že ALS je nevyléčitelné onemocnění, které rychle zkracuje život člověka, musí být vyšetření pacienta komplexní a přesné. Je nesmírně důležité stanovit správnou diagnózu pro pacienta, aby bylo možné včas zmírnit jeho hlavní příznaky, protože to může prodloužit život pacienta. Plán vyšetření obvykle zahrnuje odebrání anamnézy a anamnézy, neurologické a fyzikální vyšetření, MRI míchy a mozku, EMG, laboratorní testy.

    Sběr a vyšetření anamnézy

Diagnóza onemocnění začíná podrobným průzkumem pacienta. Lékař musí konkrétně objasnit, zda si pacient stěžuje na svalové křeče a záškuby, slabost a ztuhlost, zhoršený pohyb rukou, řeč, chůzi, polykání, slinění, častou dušnost, úbytek hmotnosti, rychlou únavu, dušnost během cvičení... Lékař by se měl dále ptát, zda si pacient všiml dvojitého vidění, poruchy paměti, plíživých pocitů na těle, poruch močení. Je bezpodmínečně nutné se pacienta zeptat na jeho rodinnou anamnézu - zda má nějaké příbuzné s chronickými poruchami pohybu.

Hlavním účelem fyzického vyšetření je posoudit stav pacienta, zvážit ho, změřit jeho výšku a vypočítat index tělesné hmotnosti. Neurologické vyšetření obvykle zahrnuje neuropsychologické testování. Při hodnocení bulbárních funkcí lékař věnuje pozornost zabarvení hlasu, rychlosti řeči, faryngálnímu reflexu, přítomnosti atrofie jazyka, paréze měkkého patra. Během vyšetření se navíc kontroluje síla trapézových svalů..

Instrumentální metody výzkumu

Jehla EMG je považována za hlavní instrumentální metodu pro diagnostiku onemocnění. Tato technika vám umožňuje identifikovat takové příznaky onemocnění, jako je akutní nebo chronická denervace. V počátečních stádiích nemoci je stimulace EMG neúčinná, protože nezjistí znatelné známky ALS.

Při diagnostice nemoci používají lékaři také neuroimagingové metody. V diferenciální diagnostice ALS má velký význam MRI míchy a mozku. Během MRI se 17-67% pacientů podařilo odhalit příznaky degenerace pyramidového traktu, atrofii motorické kůry. Je však třeba poznamenat, že tato technika je během diagnostiky onemocnění u pacientů s bulbárním syndromem neúčinná..

V procesu diagnostiky ALS se provádí mnoho laboratorních testů. Lékaři mohou zejména předepisovat klinické a biochemické krevní testy, test mozkomíšního moku, sérologické testy. Jedinou účinnou a spolehlivou metodou analýzy je však stále považována za molekulárně genetickou analýzu. Přítomnost mutací v genu superoxiddismutázy-1 je považována za podezření na ALS.

Předpověď

U amyotrofické laterální sklerózy je prognóza vždy nepříznivá. Výjimkou mohou být dědičné případy ALS spojené s určitými mutacemi v genu superoxiddismutázy-1. Trvání onemocnění s bederním debutem je asi 2,5 roku, s bulbárním nástupem - asi 3,5 roku. Ne více než 7% pacientů s diagnostikovanou ALS žije déle než 5 let.

Diagnóza ALS je pro pacienta rozsudkem smrti, protože nemoc je považována za nevyléčitelnou. Špatné prognostické faktory:

  • Brzy debut.
  • mužský.
  • Krátké období od objevení se prvních příznaků do potvrzení diagnózy.

Obvykle v těchto případech onemocnění postupuje rychle. Prognóza závisí na prevalenci patologického procesu, závažnosti příznaků, rychlosti progrese poruch.

ALS je nevyléčitelné onemocnění spojené s poškozením motorických neuronů. Vyznačuje se řadou klinických variant, které se liší věkem nástupu, variabilitou lokalizace primární léze a heterogenitou klinických projevů. Léčba je paliativní.

Amyotrofická laterální skleróza nebo Lou Gehrigova choroba je rychle se rozvíjející onemocnění nervového systému charakterizované poškozením motorických neuronů míchy, kůry a mozkového kmene. Do patologického procesu jsou také zapojeny motorické větve kraniálních neuronů (trigeminální, obličejové, glossofaryngeální).

Toto onemocnění je extrémně vzácné, přibližně 2–5 lidí na 100 000. Předpokládá se, že muži jsou po 50 letech častěji nemocní.

Lou Gehrigova choroba není výjimkou pro nikoho; postihuje lidi různého sociálního postavení a různých profesí (herci, senátoři, laureáti Nobelovy ceny, inženýři, učitelé).

Nejznámějším pacientem byl mistr světa v baseballu Loi Gering, podle kterého dostala nemoc své jméno.

V Rusku je rozšířená amyotrofická laterální skleróza. V současné době je počet nemocných v populaci přibližně 15 000–20 000. Mezi slavnými lidmi v Rusku, kteří mají tuto patologii, je možné poznamenat skladatele Dmitrije Šostakoviče, politika Jurije Gladkova, popového zpěváka Vladimíra Migulyi.

Toto onemocnění je založeno na akumulaci patologicky nerozpustného proteinu v motorických buňkách nervového systému, což vede k jejich smrti. Příčina onemocnění není v současné době známa, ale existuje mnoho teorií. Mezi hlavní teorie patří:

  • Virová - tato teorie byla populární v 60. - 70. letech 20. století, ale nebyla potvrzena. Vědci z USA a SSSR prováděli experimenty na opicích a injekčně jim dávali výtažky z míchy nemocných lidí. Další vědci se snažili dokázat účast viru dětské obrny na vzniku nemoci.
  • Dědičné - v 10% případů je patologie dědičná;
  • Autoimunitní - Tato teorie je založena na detekci specifických protilátek, které ničí motorické nervové buňky. Existují studie prokazující tvorbu takových protilátek na pozadí jiných závažných onemocnění (například s rakovinou plic nebo Hodgkinovým lymfomem);
  • Genetické - u 20% pacientů je zjištěno narušení genů kódujících velmi důležitý enzym Superoxid dismutáza-1, který přeměňuje Superoxid toxický pro nervové buňky na kyslík;
  • Neural - Britští vědci se domnívají, že na rozvoji nemoci se podílejí prvky glia, tj. Buňky, které zajišťují životně důležitou aktivitu neuronů. Studie prokázaly, že při nedostatečné funkci astrocytů, které odstraňují glutamát z nervových zakončení, se pravděpodobnost vzniku Lou Gehrigovy choroby zvyšuje desetkrát.
Podle frekvence výskytu:Dědičností:
  • sporadické - izolované, nesouvisející případy
  • rodina - pacienti měli rodinné vazby
  • autozomálně recesivní
  • autosomálně dominantní
Podle úrovně poškození centrálního nervového systému:Nozologické formy onemocnění:
  • bulbární
  • krční
  • hruď
  • bederní
  • šířit
  • respirační
  • Klasické ALS
  • Progresivní bulbární obrna
  • Progresivní svalová atrofie
  • Primární laterální skleróza
  • Komplex západního Pacifiku (ALS-parkinsonismus-demence)

Jakákoli forma onemocnění má stejný nástup: pacienti si stěžují na zvýšení svalové slabosti, snížení svalové hmoty a výskyt fascikulací (záškuby svalů).

Bulbová forma ALS je charakterizována příznaky poškození hlavových nervů (páry 9, 10 a 12):

  • U nemocných lidí se zhoršuje řeč, výslovnost, je obtížné pohybovat jazykem.
  • V průběhu času je akt polykání narušen, pacient se neustále dusí, jídlo lze vylévat nosem.
  • U pacientů dochází k nedobrovolnému záškubu jazyka.
  • Progresi ALS doprovází úplná atrofie svalů obličeje a krku, pacienti nemají vůbec žádnou mimiku, nemohou otevřít ústa, žvýkat potravu.

Cervikotorakální varianta onemocnění postihuje především horní končetiny pacienta, symetricky na obou stranách:

  • Zpočátku pacienti pociťují zhoršení funkčnosti svých rukou, je obtížnější psát, hrát na hudební nástroje a provádět složité pohyby.
  • Současně jsou svaly paže velmi napnuté, šlachové reflexy se zvyšují.
  • Postupem času se slabost šíří do svalů předloktí a ramen, atrofují. Horní končetina připomíná visící bič.

Lumbosakrální forma obvykle začíná pocitem slabosti dolních končetin.

  • Pacienti si stěžují, že je pro ně obtížnější dělat práci, když stojí na nohou, chodí na dlouhé vzdálenosti, šplhá po schodech.
  • V průběhu času začíná noha klesat, svaly nohou atrofují, pacienti nemohou ani stát na nohou.
  • Objevují se patologické šlachové reflexy (Babinský). U pacientů se rozvine močová a fekální inkontinence.

Bez ohledu na to, která možnost převažuje u pacientů na začátku onemocnění, je výsledek stále stejný. Onemocnění neustále postupuje a šíří se do všech svalů těla, včetně dýchacích. Když selžou dýchací svaly, pacient začne potřebovat umělou ventilaci a neustálou péči.

Ve své praxi jsem pozoroval dva pacienty s ALS, muže a ženu. Vyznačovaly se červenou barvou vlasů a relativně mladým věkem (až 40 let). Navenek si byli velmi podobní: není tu ani náznak přítomnosti svalů, bezvýrazná tvář, vždy otevřená ústa.

V průběhu času prochází psychika pacienta dramatickými změnami. Pacienta, kterého jsem rok pozoroval, charakterizovala náladovost, emoční labilita, agresivita a inkontinence. Intelektuální testy ukázaly pokles jeho myšlení, mentálních schopností, paměti, pozornosti.

Mezi hlavní diagnostické metody patří:

  • MRI míchy a mozku - metoda je poměrně informativní, odhaluje atrofii motorických částí mozku a degeneraci pyramidových struktur;
  • mozkomíšní punkce - obvykle detekuje normální nebo vysokou hladinu bílkovin;
  • neurofyziologická vyšetření - elektroneurografie (ENG), elektromyografie (EMG) a transkraniální magnetická stimulace (TCMS).
  • molekulárně genetická analýza - studie genu kódujícího Superoxid dismutázu-1;
  • biochemický krevní test - odhalí 5-10krát zvýšení kreatinfosfokinázy (enzym vznikající při rozpadu svalů), mírné zvýšení jaterních enzymů (ALT, AST), hromadění toxinů v krvi (močovina, kreatinin).

Co se stane s ALS

Vzhledem k tomu, že ALS má podobné příznaky jako jiné nemoci, provádí se diferenciální diagnostika:

  • onemocnění mozku: nádory zadní lebeční fossy, multisystémová atrofie, discirkulační encefalopatie
  • svalová onemocnění: oculopharengial myodystrophy, myositis, Rossolimo-Steinert-Kurshman myotonia
  • systémové nemoci
  • nemoci míchy: lymfocytární leukémie nebo lymfom, nádory míchy, amyotrofie míchy, syringomyelie atd..
  • onemocnění periferních nervů: Personage-Turnerův syndrom, Isaacsova neuromyotonie, multifokální motorická neuropatie
  • myasthenia gravis, Lambert-Eatonův syndrom - onemocnění neuromuskulární synapse

Léčba onemocnění je v současné době neúčinná. Léky a správná péče o pacienta pouze prodlužují život bez zajištění úplného uzdravení. Symptomatická léčba zahrnuje:

  • Riluzol (Rilutek) je v USA a Velké Británii dobře zavedenou drogou. Jeho mechanismem účinku je blokovat glutamát v mozku, čímž zlepšuje práci superoxid dismutázy-1.
  • Interference RNA je velmi slibnou metodou pro léčbu ALS, jejíž tvůrci získali Nobelovu cenu za medicínu. Tato technika je založena na blokování syntézy patologického proteinu v nervových buňkách a prevenci jejich následné smrti.
  • Transplantace kmenových buněk - studie ukázaly, že transplantace kmenových buněk do centrálního nervového systému zabraňuje odumírání nervových buněk, obnovuje nervová spojení a zlepšuje růst nervových vláken.
  • Svalové relaxanci - eliminují svalové křeče a záškuby (Baclofen, Mydocalm, Sirdalud).
  • Anabolika (Retabolil) - ke zvýšení svalové hmoty.
  • Anticholinesterázová léčiva (Proserin, Kalimin, Pyridostigmin) - zabraňují rychlé destrukci acetylcholinu v neuromuskulárních synapsích.
  • Vitamíny skupiny B (Neurorubin, Neurovitan), vitamíny A, E, C - tyto prostředky zlepšují vedení impulsu podél nervových vláken.
  • Širokospektrální antibiotika (cefalosporiny 3-4 generace, fluorochinolony, karbopenemy) - jsou indikována k rozvoji infekčních komplikací, sepse.

Komplexní terapie musí zahrnovat krmení nasogastrickou sondou, masáže, sezení s lékařem cvičební terapie, konzultace s psychologem.

Předpověď

Je smutné, že prognóza amyotrofické laterální sklerózy je nepříznivá. Pacienti umírají doslova po několika měsících nebo letech, průměrná délka života pacientů:

  • pouze 7% žije déle než 5 let
  • s bulbárním debutem - 3-5 let
  • s bederní - 2,5 roku

Diferenciální diagnostika

Protože příznaky amyotrofické laterální sklerózy jsou v mnoha ohledech podobné projevům jiných neurologických patologií, musí lékaři provést diferenciální diagnostiku. Nejpřesnější diagnózu lze provést pomocí MRI mozku a páteře. Nejprve je třeba ALS odlišit od svalových onemocnění, mezi něž patří Rossolimo-Steinert-Kurshman dystrofická myotonie, myositida s buněčnými abnormalitami, okulofarengiální myodystrofie.

Je také nutné rozlišovat ALS od patologických stavů míchy:

  • chronická vertebrální ischemická myelopatie;
  • bulbospinální Kennedyho amyotrofie;
  • syringomyelia;
  • nádory;
  • familiární spastická paraplegie;
  • chronická lymfocytární leukémie;
  • nedostatek hexosaminidázy;
  • lymfom.

Diferenciální diagnostika je rovněž nezbytná k odlišení onemocnění od systémových patologií, lézí neuromuskulární synapse, mozkových patologií, jako je multisystémová atrofie, discirkulační encefalopatie, syringobulbia.

Motorické neurony, horní a dolní

Amyotrofická laterální skleróza (ALS) - nejčastější typ onemocnění motorických neuronů.
Motorické neurony jsou buňky, které přenášejí informace z centrálního nervového systému do svalů. Mohou být dlouhé až 1 metr.

Horní motorické neurony jsou umístěny v kůře mozkových hemisfér. Jejich procesy (axony) sestupují do míchy, kde dochází ke kontaktu s neurony míchy..

Neurony míchy (dolní motorické neurony) používají své procesy k přenosu signálů do svalů a kontrole jejich kontrakcí. V závislosti na umístění jsou odpovědné za pohyb paží, nohou, trupu, kontrakci bránice, dýchání, polykání atd..

U ALS jsou ovlivňovány a zabíjeny motorické neurony mozku i míchy.

Průměrný věk nemocných je 45 let, ale existují i ​​mnohem mladší pacienti. Například americkému skladateli a kytaristovi Jasonovi Beckerovi byla diagnostikována ALS ve věku 20 let.

Onemocnění se vyskytuje u 5-7 lidí na 100 tisíc populace. Nový případ ALS je diagnostikován každých 90 minut po celém světě.

Mezi případy je dvakrát více mužů než žen.

Léčba amyotrofické laterální sklerózy

Za hlavní cíle léčby amyotrofické laterální sklerózy se považuje zpomalení rozvoje onemocnění a eliminace jeho příznaků, které významně zhoršují kvalitu života pacienta. Je třeba si uvědomit, že ALS je závažné nevyléčitelné onemocnění, které zkracuje délku života člověka. Proto má lékař právo informovat pacienta o diagnóze až po komplexním a důkladném vyšetření..

Léčba nemoci zahrnuje lékovou a nelékovou terapii. To zahrnuje bezpečnostní opatření. Pacient by měl omezit fyzickou aktivitu, která může urychlit progresi ALS. Kromě toho je velmi důležité jíst dobře a správně. Léková terapie se dělí na dva typy: patogenetickou a paliativní.

Patogenetická terapie

Dosud jediným lékem, který může zpomalit progresi ALS, je riluzol. Bylo prokázáno, že jeho užívání může prodloužit život pacienta v průměru o tři měsíce. Tento lék je indikován u pacientů, jejichž onemocnění trvá méně než 5 let. Pacient by měl dostávat 100 mg léčiva denně. Aby se zabránilo riziku hepatitidy vyvolané léky, měla by se hladina AST, ALT a LDH kontrolovat každé tři měsíce. Protože muži a kuřáci mají nižší koncentraci riluzolu v krvi, měli by se buď omezit na kouření, nebo se tohoto zlozvyku úplně zbavit. Budete muset brát drogu po celý život.

Vědci se opakovaně pokoušeli používat k patogenetické terapii jiné léky. Takové experimenty však nebyly účinné. Mezi nimi byli:

  • xaliproden;
  • metabolické látky;
  • antikonvulziva;
  • antiparkinsonika;
  • antibiotika;
  • antioxidanty;
  • blokátory kalciových kanálů;
  • imunomodulátory.

Účinnost užívání vysokých dávek Cerebrolysinu také nebyla prokázána, a to navzdory skutečnosti, že tento lék je schopen mírně zlepšit stav pacientů.

Paliativní péče

Paliativní terapie je určena k odstranění komplexu příznaků onemocnění a tím ke zlepšení kvality života pacienta. K eliminaci určitých příznaků ALS se používají následující metody:

  • spasticita - předepisují se baklofen a tizanidin;
  • faskulace (záškuby svalů) - kromě baklofenu a tizanidinu je předepsán také karbamazepin;
  • deprese a emoční labilita - fluoxetin a amitriptylin;
  • porušení chůze - chodci, hole a kočárky jsou prokázány k odstranění tohoto příznaku;
  • deformace chodidel - pacient by měl nosit ortopedické boty;
  • paréza krku - je zobrazen tuhý nebo polotuhý držák hlavy;
  • trombóza žil dolních končetin - je předepsáno elastické obvazy nohou;
  • rychlá únava - provádění gymnastických cvičení a užívání amantadinu a ethosuximidu;
  • periartróza humeru - jsou předepsány obklady s prokainem, roztokem dimethylsulfoxidu, hyaluronidázou;
  • syndrom orální hypersekrece - korekce dehydratace, přenosné odsávání, mukolytika a bronchodilatátory prokazatelně tento příznak eliminují;
  • syndrom spánkové apnoe - fluoxetin;
  • poruchy dýchání - je předepsána periodická neinvazivní mechanická ventilace;
  • dysfagie - dodržování speciální stravy (vyloučení pokrmů s pevnými a hustými přísadami, upřednostňování šťouchaných pokrmů, suflé, kaše, bramborová kaše);
  • dysartrie - užívání svalových relaxancií, aplikace ledu na jazyk, používání elektronických psacích strojů, speciální počítačový systém pro psaní, podle doporučení řeči vypracovaných Britskou asociací ALS;
  • slinění - pravidelná sanitace ústní dutiny (musíte si zuby třikrát denně čistit, často vypláchněte dutinu antiseptickými roztoky), omezení používání fermentovaných mléčných výrobků, užívání atropinu a amitriptylinu.

Ke zlepšení metabolismu svalů mohou být pacientovi s ALS předepsány následující léky: kreatin, karnitin, roztok levokarnitinu, trimethylhydrazinium propionát. Pacientům je také předvedena multivitaminová terapie, která zahrnuje užívání multivitaminů (neuromultivitida, milgamm) a kyseliny thioktové.

U většiny pacientů s ALS je onemocnění doprovázeno těžkými motorickými poruchami, včetně omezené pohyblivosti. To samozřejmě způsobuje velké nepohodlí pro pacienta, který neustále potřebuje pomoc jiných lidí. Techniky ortopedické korekce pomáhají eliminovat některé poruchy pohybu. Lékař musí pacientovi vysvětlit, že používání pomocných zařízení neznamená jeho postižení, ale pouze snižuje obtíže způsobené nemocí.

Respirační selhání je právem považováno za život ohrožující příznak onemocnění. Jeho nejčasnějšími příznaky budou ranní slabost, živé sny, denní ospalost a nespokojenost se spánkem. K detekci respiračního selhání v rané fázi se provádí polysomnografie a spirografie. K eliminaci apnoe jsou indikovány léky a neinvazivní ventilace. Bylo prokázáno, že tyto techniky mohou prodloužit život pacienta o jeden rok. Pokud pacient potřebuje asistované dýchání déle než 20 hodin, nastoluje lékař otázku úplného přechodu na invazivní ventilaci.

Pacienti, kteří podstoupili počáteční vyšetření nebo druhý závěr o onemocnění, by měli být pod ambulantním dohledem. Jakmile se objeví jakékoli nové příznaky, měli by také dostat odbornou radu. Většinu léků musí pacienti užívat pravidelně. Postupně se užívají pouze vitamíny a myotropické léky.

Každé tři měsíce musí pacient podstoupit spirografii. Pokud pravidelně užívá riluzol, musí každých šest měsíců měřit aktivitu LDH, AST a ALT. Pokud má pacient dysfagii, měla by se pravidelně měřit hladina glukózy v krvi a trofický stav. Pacienti mají na výběr léčebný režim: mohou být buď doma, nebo v hospici.

Slavní lidé s ALS


Fotografie z camilliani.org

Po registraci zdravotního postižení bude mít pacient s ALS možnost obdržet od úřadů sociálního zabezpečení různé technické pomůcky a spotřební materiál pro IPRA (individuální rehabilitační a habilitační program): invalidní vozík, chodítko, hygienické výrobky. Jedná se ale o zdlouhavý proces, který vyžaduje shromáždění mnoha certifikátů..

Systémovou podporu pro pacienty a jejich rodiny poskytuje charitativní nadace Live Now. Služba pro lidi s ALS - hlavní projekt nadace - poskytuje konzultace lékařů, pomoc náhradních sester, školí příbuzné v péči o pacienty.

V případě potřeby poskytuje fond pacientům dýchací zařízení a spotřební materiál. Ventilátory a NIVL, stejně jako kašel, jsou poskytovány zdarma.

Služba ALS provádí měsíční ambulantní schůzky neboli „kliniky“, kde mohou lidé s ALS v jednom dni a na jednom místě vidět všechny klíčové specialisty na toto onemocnění, přijímat konzultace a sledovat další pacienty.

Jednou z důležitých oblastí, kterou CF „Live Now“ plánuje rozvíjet, je příprava vzdělávacích programů pro lékaře v regionech..

Kromě toho má nadace Radu rodin, která organizuje různé akce pro komunikaci a rekreaci pacientů. "Komunikace je pro pacienty s ALS velmi důležitá." Často se za svou nemoc stydí a nechají se odradit, “uvedla nadace..

Užitečné adresy a telefonní čísla najdete zde

Předchozí Článek

Paralýza mozku

Následující Článek

Bolest hlavy