Charcotova nemoc

Encefalitida

Charcotova choroba (v literatuře se také vyskytuje jako „Charcot-Marieova choroba“, „Charcot-Marie-Toothova choroba“, kód ICD-G60) je geneticky podmíněné chronické onemocnění nervového systému, které se vyznačuje vývojem neustále progresivní periferní polyneuropatie.

Četnost diagnostikování Charcot-Marie-Toothovy choroby je podle statistik někde v jednom případě u dva a půl tisíce pacientů. První příznaky se objevují v mladém věku. Závažnost příznaků a rychlost progrese Charcot-Marieovy nemoci se u každého pacienta liší. Procento postižení v důsledku nemoci je velmi vysoké.

Příčiny Charcotovy choroby:

  • Genová mutace PMP22;
  • Mutace MPZ;
  • Mutace GJB1;
  • Mutace MFN atd..
  • autosomálně dominantní (nejčastěji);
  • autozomálně recesivní;
  • X-vázaný.

Nemoc má mnoho forem způsobených různými typy mutací. Kvalita života a schopnost pracovat s Charcot-Marie-Toothovou chorobou jsou významně narušeny, ale obvykle to nemá vliv na délku života.

Příznaky Charcotovy choroby spojené s poškozením motorických a senzorických nervových vláken. Diagnóza Charcot-Marieovy choroby spočívá ve vyloučení diagnóz, které mohou poskytnout podobný klinický obraz, a v provedení diagnostiky DNA, ale vzhledem k tomu, že nejsou známy všechny typy mutací, není vždy informativní.

Léčba Charcot-Marie-Toothovy choroby je symptomatická léčba. Specifická léčba je v současné době stále ve vývoji.

Nemocnice Yusupov je jedním z nejlepších lékařských ústavů, kde se léčí pacienti s Charcot-Marie-Toothovou chorobou. Navzdory skutečnosti, že léčba je zaměřena pouze na zmírnění příznaků, neurologie se rychle rozvíjí a živí se hledáním způsobů léčby mnoha nemocí, včetně Charcotovy choroby. Léčba pacientů s publikovanou patologií je poměrně komplikovaná, protože klinický obraz je různorodý, příznaky jsou vyjádřeny nerovnoměrně atd. Zkušenosti specialistů z Yusupovské nemocnice nám umožňují poskytovat vysoce kvalitní a efektivní lékařskou péči. Lékaři sledují klinické studie, nový vývoj, léky a studují jejich účinnost. V případě potřeby se diagnostika provádí rychle a pomocí nového zařízení. Zaměstnanci pracují ve prospěch pacienta.

Příznaky Charcotovy choroby

Příznaky nemoci Shark-Marie se objevují v mladém věku, nejčastěji před dvaceti lety. Onemocnění postupuje postupně, pacienti si dlouhodobě zachovávají schopnost pracovat a pečovat o sebe. Důvody, které urychlují rozvoj onemocnění, mohou být virové a bakteriální infekce, vystavení nepříznivým faktorům prostředí, zranění, nedostatek vitamínů atd..

Podle ICD-10 je Charcot-Marie-Toothova choroba kódována jako „G60 dědičná motorická a senzorická neuropatie“, což do určité míry souvisí s klinickým obrazem.

Na počátku onemocnění se obává nadměrná únava, neschopnost dlouho stát na jednom místě, pocit necitlivosti, "plíživé" a poté se spojí atrofická léze svalů nohou, která je často symetrická. Vyšetření odhalí ztrátu šlachových reflexů. Noha je natolik deformována, že pacienti nemohou chodit, opírajíc se o paty. Atrofický proces postupuje a postihuje nohy a stehna.

Další vývoj nemoci Charcot-Marie-Toothovy choroby vede k zatažení rukou do procesu a poté k předloktím. Svaly krku, trupu a ramenního pletence nejsou atrofovány. Svaly proximálních oblastí jsou kompenzační.

Jsou narušeny všechny typy citlivosti, ale povrchní, zejména teplota.

Diagnóza Charcotovy choroby

  • Vyšetření neurologem;
  • Laboratorní výzkum;
  • Instrumentální výzkum;
  • Výzkum DNA.

Je nutné úplné vyšetření, aby se vyloučily nemoci, u nichž je klinický obraz podobný. Mezi ně patří: laterální amioskleróza, myotonie, metabolická neuropatie. K vyloučení chronických polyneuropatií se provádí biopsie svalu.

Léčba Charcotovy choroby

Veškerá léčba Charcot-Marie-Toothovy choroby není radikální. Symptomatická léčba zahrnuje farmakoterapii, fyzioterapii, ortopedickou léčbu atd..

Fyzioterapeutická léčba Charcot-Marie-Toothovy nemoci zahrnuje cvičební terapii, masáže, elektroforézu, diadynamickou terapii, terapeutickou bahenní terapii, různé druhy koupelí atd..

Léčebná terapie je zaměřena na zlepšení výživy svalových vláken. Za tímto účelem jsou předepsány kokarboxyláza, glukóza, adenosintrifosfát atd. Široce se používají také antioxidační činidla, léky zlepšující mikrocirkulaci a vitamíny. Léky, které inhibují aktivitu acetylcholinesterázy a zvyšují hladinu acetylcholinu, například proserin, galantamin, se osvědčily..

Další vývoj nových léků zaměřených na radikální opatření je svět bez Charcot-Marie-Toothovy choroby. Postup Charcot-Marie-Toothovy choroby nemá vliv na to, jak dlouho pacienti žijí.

V jusupovské nemocnici pomáhají specialisté pacientům udržet nemoc pod kontrolou již mnoho let. Minimální závažnost příznaků a pomalá progrese jsou výsledkem práce lékařů. V pohodlných pokojích, na nových simulátorech, v dobře vybavených pokojích - zde se léčí Charcot-Marie-Tooth nemoc. Neodkládejte léčbu, zaregistrujte se na konzultaci.

Charcot-Marie-Tooth neurální amyotrofie

Charcot-Marie-Tooth neurální amyotrofie je progresivní chronické dědičné onemocnění s poškozením periferního nervového systému, které vede ke svalové atrofii distálních nohou a poté paží. Spolu s atrofií, hypestézií a zánikem šlachových reflexů lze pozorovat záškuby svalové tkáně. Diagnostická opatření zahrnují elektromyografii, elektroneurografii, genetické poradenství a diagnostiku DNA, biopsii nervů a svalů. Symptomatická léčba - kurzy vitamínové terapie, anticholinesterázy, metabolické, antioxidační a mikrocirkulační terapie, cvičební terapie, masáže, fyzioterapie a hydroterapie.

ICD-10

  • Důvody
  • Patogeneze
  • Klasifikace
  • Příznaky
  • Komplikace
  • Diagnostika
  • Léčba neurální amyotrofie Charcot-Marie-Tooth
    • Drogová terapie
    • Neléková terapie
    • Chirurgická operace
    • Experimentální léčba
  • Předpověď a prevence
  • Ceny ošetření

Obecná informace

Charcot-Marie-Tooth neurální amyotrofie (CMT) patří do skupiny progresivních chronických dědičných polyneuropatií, které zahrnují Russi-Levyho syndrom, Dejerine-Sottovu hypertrofickou neuropatii, Refsumovu chorobu a další vzácnější nemoci.

Podle různých zdrojů dochází k neurotické amyotrofii Charcot-Marie-Tooth s frekvencí 2 až 36 případů na 100 tisíc obyvatel. Toto onemocnění má často rodinnou povahu a u členů stejné rodiny se mohou klinické projevy lišit. Spolu s tím jsou také pozorovány sporadické varianty CMT. Muži onemocní častěji než ženy.

Důvody

Praktická neurologie jako věda dosud nemá spolehlivé informace o etiologii a patogenezi neurální amyotrofie. Studie prokázaly, že 70–80% pacientů s CMT, kteří podstoupili genetické testování, mělo duplikaci určité oblasti 17. chromozomu. Bylo zjištěno, že Charcot-Marie-Tooth neurální amyotrofie má několik forem, pravděpodobně kvůli mutacím různých genů. Vědci například zjistili, že ve formě CMT způsobené mutací genu MFN2 kódujícího mitochondriální protein dochází k sraženině mitochondrií, která narušuje jejich pohyb podél axonu.

Charcot-Marie-Toothova choroba je charakterizována autozomálně dominantní dědičností s mírou penetrace 83%. Existují také případy autozomálně recesivního dědičnosti.

Patogeneze

Bylo zjištěno, že většina forem CMT je spojena s poškozením myelinového obalu periferních nervových vláken, méně často existují formy s patologií axonů - axiálních válců procházejících uprostřed nervového vlákna. Degenerativní změny ovlivňují také přední a zadní kořeny míchy, neurony předních rohů, Galiovský trakt (páteřní dráhy hluboké citlivosti) a Clarkovy sloupy související se zadním míchovým traktem.

Zadruhé, v důsledku zhoršené funkce periferních nervů se vyvíjejí svalové atrofie, které ovlivňují jednotlivé skupiny myofibril. Další progresi onemocnění charakterizuje vytěsnění jader sarkolemmy, hyalinizace postižených myofibril a intersticiální proliferace pojivové tkáně. Následně rostoucí hyalinní degenerace myofibril vede k jejich rozpadu.

Klasifikace

V moderní neurologické praxi je Charcot-Marie-Tooth neurální amyotrofie rozdělena do 2 typů. Klinicky jsou prakticky homogenní, ale mají řadu funkcí, které umožňují takové rozlišení..

  • Neurální amyotrofie typu I je charakterizována významným snížením rychlosti vedení nervových impulzů. Nervová biopsie odhaluje segmentální demyelinizaci nervových vláken, hypertrofický růst neovlivněných Schwannových buněk;
  • U amyotrofie CMT typu II rychlost vedení mírně trpí, analýza biopsie ukazuje axonální degeneraci.

Byl zaznamenán vztah mezi Charcot-Marie-Toothovou chorobou a Friedreichovou ataxií. V některých případech se u pacientů s CMT nakonec projeví typické příznaky Friedreichovy choroby a naopak - někdy je klinika Friedreichovy ataxie po mnoha letech nahrazena příznaky neurální amyotrofie. Někteří autoři popisují přechodné formy těchto onemocnění. Vyskytly se případy, kdy některým členům rodiny byla diagnostikována Friedreichova ataxie a jiným CMT amyotrofie.

Příznaky

Charcot-Marie-Tooth neurální amyotrofie začíná vývojem symetrických svalových atrofií v distálních končetinách. Počáteční příznaky se obvykle projevují v první polovině druhé dekády života, méně často v období od 16 do 30 let. Spočívají ve zvýšené únavě nohou, pokud je nutné dlouhodobě stát na jednom místě. V tomto případě existuje příznak "pošlapání" - k úlevě od únavy nohou se pacient uchýlí k chůzi na místě.

V některých případech se nervová amyotrofie projevuje smyslovými poruchami v chodidlech, nejčastěji - parestézií ve formě plazivých plazů. Typickým časným příznakem CMT je absence Achilla a později reflexů šlach kolena. Hlavním příznakem, kterému sami pacienti nejčastěji věnují pozornost, jsou paroxysmální bolestivé kontrakce lýtkových svalů (křeče), zhoršené v noci nebo po dlouhodobé fyzické námaze.

Původně vznikající atrofie postihují především únosce a extenzory nohy. Výsledkem je ovislá noha, neschopnost chodit po patách a zvláštní chůze připomínající tempo koně - krok. Dále jsou ovlivněny addukční svaly a flexory nohy. Celková atrofie svalů nohy vede k její deformaci vysokým obloukem, podobně jako Friedreichova noha; jsou vytvořeny kladivkové prsty. Atrofický proces se postupně přesouvá do proximálnějších částí nohou - dolních končetin a dolních stehen. V důsledku atrofie svalů nohou se objevuje visící noha. V důsledku atrofie distálních částí nohou, při zachování svalové hmoty proximálních částí, získají nohy tvar obrácených lahví.

S další progresí Charcot-Marie-Toothovy choroby se často atrofie objevuje ve svalech distálních paží - nejprve v rukou a poté v předloktích. V důsledku atrofie hypotenaru a thenaru se ruka stává jako opičí tlapa. Atrofický proces nikdy neovlivňuje svaly krku, trupu a ramenního pletence.

Charcot-Marie-Toothova nervová amyotrofie je často doprovázena mírným fascikulárním zášklby svalů paží a nohou. Je možná kompenzační hypertrofie svalů proximálních končetin. Senzorické poruchy v neurální amyotrofii jsou charakterizovány celkovou hypestézií, avšak povrchová citlivost (teplota a bolest) trpí mnohem hlouběji. V některých případech dochází k cyanóze a otoku kůže postižených končetin.

Pomalá progrese příznaků je typická pro Charcot-Marie-Toothovu chorobu. Období mezi klinickým projevem onemocnění z léze nohou a před výskytem atrofie na rukou může být až 10 let. I přes výraznou atrofii zůstávají pacienti po dlouhou dobu v pracovním stavu. Průběh příznaků mohou urychlit různé exogenní faktory: předchozí infekce (spalničky, infekční mononukleóza, zarděnky, angíny, ARVI), hypotermie, TBI, poranění míchy, hypovitaminóza.

Komplikace

Charcot-Marie-Tooth neurální amyotrofie se vyznačuje časným postižením. V důsledku progresivní atrofie distálních končetin a závažných senzorických poruch pacienti postupně ztrácejí schopnost samostatné chůze. Kvůli hrubým deformacím rukou se pacienti nemohou obsluhovat sami. Kloubní kontraktury často vyžadují chirurgickou korekci.

V raných stádiích onemocnění vede slabost svalů nohou, hypestézie a hyporeflexie k častým pádům, což zvyšuje pravděpodobnost zranění a zlomenin. Nejpůsobivější nepříznivé účinky se vyskytují při kombinaci Charcot-Marie-Toothovy choroby a Friedreichovy ataxie. Patří mezi ně slepota, kardiomyopatie, respirační selhání.

Diagnostika

O pacienty se starají neurologové a ortopedové. Při pohovoru s pacientem je specifikován věk, ve kterém se příznaky začaly objevovat (u CMT onemocnění je projev typický ve věku 15-25 let). Důležitá je rodinná anamnéza (přítomnost blízkého příbuzného s touto patologií). Při obecném vyšetření je pozornost věnována změně chůze, deformaci chodidel a rukou..

Neurologické vyšetření odhalí snížení tónu distálních částí horních a dolních končetin, oslabení nebo úplnou absenci šlachových reflexů (Achilles, koleno) a snížení citlivosti kůže. K objasnění diagnózy se provádějí následující metody výzkumu:

  • ENMG. U elektroneuromyografie jsou zaznamenány příznaky axonální a demyelinizační neuropatie - zpomalení rychlosti vedení impulsu podél motorických nervů, snížení amplitudy M-odpovědí.
  • Počítačová palesteziometrie. Tento diagnostický postup umožňuje objektivně posoudit snížení citlivosti na vibrace - nejčasnější příznaky onemocnění CMT.
  • Histologie. Histologické vyšetření biopsie tibiálního nervu odhalilo pokles počtu myelinových vláken, proliferaci vláken pojivové tkáně a atrofii myelinu.
  • Analýza DNA. Potvrzovací metoda výzkumu, ověření diagnózy. Byly detekovány duplikáty genu pro periferní myelinový protein (PMP22) na chromozomu 17.

Diferenciální diagnostika nervové amyotrofie Charcot-Marie-Tooth by měla být prováděna s dědičnými neuromuskulárními onemocněními (spinální svalová atrofie Werdnig-Hoffmann, adrenoleukodystrofie, Pelizaeus-Merzbacherova choroba) a získanými chronickými polyneuropatiemi (Guillain-Barré syndrom).

Léčba neurální amyotrofie Charcot-Marie-Tooth

Drogová terapie

Pro léčbu jsou všichni pacienti povinně hospitalizováni v nemocnici. V současné době neexistuje žádná specifická terapie, která by mohla zpomalit progresi axonální degenerace a demyelinizace. Okamžitě zahájená kompetentní a individuálně zvolená terapie však může významně zlepšit kvalitu života pacientů. Z léků pro symptomatickou léčbu neurální amyotrofie CMT se používají:

  • Vitamíny. Pro zlepšení mikrocirkulace a obnovu nervových vláken jsou předepsány injekce vitamínů B (B1, B3, B12). S vitaminem B6 je třeba zacházet opatrně, protože jeho překročení má neurotoxický účinek. Podle některých vědců je kyselina askorbová schopna inhibovat tvorbu periferního myelinového proteinu (PMP22).
  • Svalové relaxanci. Aby se odstranily bolestivé svalové kontrakce, doporučuje se pacientům užívat léky, které uvolňují kosterní svaly - baklofen, tolperison.
  • Vápník a vitamín D. Protože přibližně 40% pacientů má osteoporózu, jsou ke snížení rizika zlomenin indikovány doplňky vápníku a vitaminu D (cholekalciferol)..
  • Anticholinesterázové léky. U onemocnění CMT typu 2 se ke zlepšení neuromuskulární vodivosti doporučuje předepsat proserin, galantamin.

Neléková terapie

Důraz je kladen na nedrogovou léčbu neurotické amyotrofie Charcot-Marie-Tooth. K dosažení maximálního terapeutického účinku se používá soubor následujících opatření:

  • Elektrická stimulace. Směrový přísun elektrických impulsů se používá ke zvýšení neurotrofie, aktivaci metabolismu v paretických svalech a vodivosti periferních nervů..
  • Cvičení. Pro zvýšení svalového tonusu se doporučuje pravidelná cvičební terapie. Nejúčinnější kombinace aktivních (prováděných samotným pacientem) a pasivních (prováděných odborníkem) cvičení.
  • Masáž. Ke zlepšení krevního oběhu a odtoku lymfy ve svalech (především dolních končetinách) se provádějí různé druhy masáží - manuální (stimulační, relaxační) a hardwarová (vibrační masáž).
  • Balneoterapie. Bahenní koupele a aplikace bahna pomáhají napravit poruchy autonomního nervového systému a zpomalit tvorbu kontraktur.
  • Ortopedická léčba. Aby se zabránilo vzniku hrubých deformit, jsou pacientům předepsány ortopedické boty. V případě nestability kloubu v důsledku svalové slabosti se k fixaci chodidel v dané poloze používají speciální pomůcky (ortézy, rovnátka).

Komplexní implementace těchto opatření umožňuje zvýšit svalovou sílu, správnou rovnováhu a poruchy chůze. Díky tomu je možné zvýšit domácnost, sociální adaptaci a pracovní kapacitu pacientů.

Chirurgická operace

Při výrazných atrofických jevech a deformitách nohy, které významně brání samostatné chůzi, jsou-li konzervativní metody neúspěšné, jsou indikovány ortopedické chirurgické zákroky - metatarzální osteotomie, osteotomie patní kosti. V některých případech může být nutná artrodéza k obnovení podpůrné funkce nohy..

Experimentální léčba

Pokračuje hledání účinného léku pro boj s Charcot-Marie-Toothovou neurální amyotrofií. V klinických studiích, ve kterých pacienti užívali PXT3003 (kombinace nízkých dávek baklofenu, naltrexonu a sorbitolu), byly zaznamenány pozitivní výsledky v podobě zvýšené svalové síly, obnovené citlivosti a šlachových reflexů.

Uvažuje se o možnosti použití inhibitorů HDAC6 - enzymů, které stimulují regeneraci proteinů v cytoskeletu nervových buněk. Pokusy na laboratorních zvířatech ukázaly, že tyto látky mohou významně zpomalit postup demyelinizace a axonální degenerace..

Předpověď a prevence

Charcot-Marie-Tooth neurální amyotrofie je závažné invalidizující onemocnění. Většina pacientů ztrácí schopnost chodit 15 až 20 let po nástupu příznaků. Avšak vzhledem ke skutečnosti, že jsou postiženy zejména distální části končetin, se průměrná délka života pacientů prakticky neliší od běžné populace..

Fatální následky v mladém a středním věku jsou pozorovány v kombinaci s Friedreichovou ataxií, kdy jsou do patologického procesu zapojeny dýchací svaly a myokard. Neexistují žádné konkrétní metody primární prevence. Včasný začátek komplexní terapie umožňuje zabránit rozvoji komplikací a co nejvíce zachovat pracovní kapacitu..

Charcotova nemoc

Obecná informace

Neurální amyotrofie Charcot Marie Tooth spojuje skupinu dědičných progresivních chronických polyneuropatií:

  • Nemoc refsum;
  • Dejerine-Sottova hypertrofická neuropatie;
  • Russi-Levyho syndrom.

Četnost výskytu se pohybuje od 2 do 36 případů na 100 tisíc obyvatel. Nervová amyotrofie má převážně rodinnou povahu a klinické příznaky se mohou u různých příbuzných značně lišit. Souběžně se zaznamenávají sporadické varianty průběhu Charcot-Marie-Toothovy choroby. Neurální amyotrofie častěji postihuje muže.

Charcotova choroba Marie Tooth odkazuje na několik nemocí najednou, které jsou pojmenovány po Jean-Martin Charcot:

  • Lou Gehrigova choroba nebo amyotrofický laterální syndrom je degenerativní svalové onemocnění. Podle „Wikipedie“ byla nemoc pojmenována po slavném americkém hráčovi baseballu Henrym Louisi Gehrigovi, který touto patologií trpěl. Jiným názvem je amyotrofická laterální skleróza.
  • Artropatie nebo Charcotova choroba je neuropatická artropatie. Charakterizovaná postupnou degenerací hmotnostního kloubu.
  • Syndrom Charcot Marie Tooth je dědičné demyelinizační onemocnění, které postihuje periferní nervový systém (zdroj Wikipedia).

Patogeneze

Většina forem onemocnění je spojena s poškozením myelinových obalů ve vláknech periferních nervů. Mnohem méně častá je patologie axonů (axiálních válců, které probíhají podél středu nervového vlákna). Degenerativní změny lze pozorovat také v Galských traktech (vodivý systém hluboké citlivosti míchy), neuronech předních rohů, míšních kořenech (přední a zadní), Clarkových sloupcích (viz zadní mícha).

Na pozadí dysfunkce periferního nervového systému se vyvíjí svalová atrofie, která postihuje jednotlivé skupiny myofibril. Jak patologie postupuje, jádra sarkolemmy jsou přemístěna, intersticiální proliferace pojivové tkáně a myofibrily jsou poškozeny. S růstem hyalinní degenerace myofibril je pozorován jejich rozpad.

Klasifikace

Existují 2 typy Charcotovy neurální amyotrofie. Rozdíl je založen na řadě znaků, ale obecně jsou klinické příznaky u obou typů podobné..

  • Píši. Charakteristické je výrazné snížení rychlosti vedení nervových impulsů. Nervová biopsie odhaluje segmentální demyelinizaci nervových vláken a hypertrofickou proliferaci neovlivněných Schwannových buněk.
  • Typ II. Rychlost impulsů prakticky netrpí a analýza bioptického vzorku odhalí axonální degeneraci.

Existuje také souvislost mezi Friedreichovou ataxií a Charcot-Marie-Toothovou chorobou. U některých pacientů s CMT jsou diagnostikovány klinické příznaky Friedreichovy ataxie a naopak (v průběhu času). Existují také přechodné formy těchto onemocnění. V lékařské praxi jsou popsány případy detekce Friedreichovy ataxie u některých příbuzných a CMT amyotrofie u jiných..

Důvody

Doposud neexistují spolehlivé údaje o příčinách vývoje neurální amyotrofie v praktické neurologii. U 70-80% pacientů s Charcotovou chorobou došlo k duplikaci 1 oblasti chromozomu 17. Patologie má několik forem, což je způsobeno mutacemi různých genů. Toto onemocnění je charakterizováno autozomálně dominantním typem dědičnosti s mírou penetrace 83%. Byly také hlášeny případy autozomálně recesivního dědictví..

Příznaky Charcotovy choroby

Onemocnění začíná symetrickou svalovou atrofií v distálních dolních končetinách. První příznaky se objevují ve věku 10–15 let, mnohem méně často ve věku 16–30 let. Při dlouhodobém stání na jednom místě zaznamenávají pacienti rychlou únavu nohou. Registrován je také příznak „dupání“ - pacient je na jednom místě pošlapán, aby ulehčil břemenu.

V některých případech onemocnění začíná porušením citlivosti nohou a velmi často - parestézií (pocit plazení v nohou). Charakteristickým časným znakem onemocnění je absence prvních Achillových a poté šlachových a kolenních reflexů. Pacienti si často stěžují na bolestivé, paroxysmální kontrakce lýtkových svalů, které se zesilují po delší fyzické aktivitě nebo v noci.

Atrofie zpočátku postihuje pouze extenzory a únosce nohy, což vede k poklesu nohy a neschopnosti chodit po patách, objeví se charakteristická specifická chůze podobná steppage - chůze koně. Atrofie se dále šíří do svalového systému a flexorů nohy. Při úplném poškození svalů nohy se vyvíjí jeho deformace s vysokou klenbou, podobně jako u Friedreichovy nohy, prsty získávají specifický tvar podobný kladivu. Jak patologický proces postupuje, patologický proces postihuje proximální části nohou - spodní část stehen a dolní končetiny, vyvíjí se „visící noha“ a nohy mají tvar obrácených lahví.

Toto onemocnění dále postupuje a postihuje distální části rukou - nejprve ruku, a poté atrofie ovlivňuje také svaly předloktí. Ruka se stává jako opičí tlapa kvůli porážce thenaru a hypotenaru. Atrofické změny nejsou nikdy zaznamenány ve svalech ramenního pletence, trupu a krku.

Velmi často dochází k mírnému fascikulárnímu záškubu svalů paží a nohou. V některých případech se ve svalech proximálních končetin objevuje kompenzační hypertrofie. Senzorické poruchy se projevují celkovou hypersthesií. Citlivost na bolest a teplotu trpí více než hlubokou citlivostí. Zřídka dochází k otokům postižených končetin a cyanóze kůže.

Klinické příznaky u CMT onemocnění postupují velmi pomalu. Časový interval mezi porážkou horního a dolního pletence může dosáhnout 10 let. Po dlouhou dobu zůstávají pacienti schopni pracovat. Různé exogenní faktory mohou mít negativní dopad na rychlost vývoje patologického procesu:

  • traumatické zranění mozku;
  • podchlazení;
  • minulé infekce (zarděnky, mononukleóza, spalničky, SARS, tonzilitida);
  • hypovitaminóza;
  • páteř, poranění míchy.

Analýzy a diagnostika

Při vyšetřování pacientů s podezřením na Charcot-Marie-Toothovu chorobu se podílejí neuropatologové a ortopedové. Během počátečního vyšetření je specifikován věk pacienta, ve kterém se poprvé začaly objevovat charakteristické příznaky. Je nutné shromáždit rodinnou anamnézu s objasněním přítomnosti podobných genetických chorob u příbuzných. Během vyšetření lékař věnuje pozornost deformaci rukou a nohou, změně chůze.

Během neurologického vyšetření pokles tonusu v distálních částech horních a dolních končetin, pokles citlivosti kůže a oslabení (až úplná absence) šlachových reflexů (koleno, Achilles).

Základní metody výzkumu:

  • ENMG. Jsou diagnostikovány příznaky demyelinizační a axonální neuropatie, což se projevuje snížením amplitudy M-odpovědí, snížením rychlosti vedení impulzů podél motorických nervů.
  • Histologie. Při analýze biopsie z tibiálního nervu byla zaznamenána atrofie myelinu, pokles počtu myelinových vláken a proliferace vláken pojivové tkáně. Biopsie nervového vlákna odhaluje charakteristický morfologický znak - „baňaté hlavy“.
  • Počítačová palesteziometrie. Diagnostický postup odhaluje přítomnost nebo nepřítomnost snížení citlivosti na vibrace, což je nejčasnější známka projevu nemoci.
  • Analýza DNA. Pro úplné ověření diagnózy se provádí analýza DNA, která umožňuje identifikovat duplikaci genu PMP22 - proteinu periferního myelinu na chromozomu 17.

Diferenciální diagnostika se provádí u onemocnění:

  • Guillain-Barrého syndrom;
  • adrenoleukodystrofie;
  • spinální svalová atrofie Werdnig-Hoffmanna;
  • Pelizaeus-Merzbacherova choroba.

Léčba

Terapie pacientů s Chateauovou chorobou se provádí v lůžkových podmínkách. Neexistuje žádná specifická léčba, která by zpomalila progresi demyelinizace a axonální degenerace. Individuální, dobře zvolená terapie zlepšuje kvalitu života pacienta.

Charcot-Marie-Tooth neurální amyotrofie

Charcot-Marie-Toothova choroba je charakterizována poškozením periferních částí nervového systému, které se projevuje atrofickými změnami svalů končetin. Je častěji diagnostikována u mužů ve věku 15-30 let. Mezi první příznaky patří slabost v oblasti nohou, rychlá únava nohou při chůzi. Pro pacienty je obtížné zůstat dlouho ve stoje, a tak začnou šlapat na jednom místě, aby snížili svalové napětí v nohou.

Charakteristický

Nervová amyotrofie, známá také jako Charcot-Marie-Toothova choroba, je genetická porucha, která způsobuje oslabení a ztenčení svalů nohou. Atrofické změny ve svalové tkáni vedou ke snížení objemu svalů na dolních končetinách.

Charcot-Marie-Toothova choroba je charakterizována poškozením nervových zakončení, která přenášejí informace ze somatosenzorických receptorů do částí mozku. Současně jsou poškozeny neuronální motorické dráhy, po nichž jsou přenášeny signály z kortikálních řídicích center do výkonných orgánů - kosterních svalů.

Charcot-Marie-Toothova choroba je dědičná (častěji u autozomálně dominantního typu), považuje se za neuropatii (dysfunkci nervů) senzoricko-motorického typu. Nástup nemoci může nastat v raném dětství nebo později. Prevalence patologie je 1 případ na 2 500 lidí.

Autosomálně dominantní typ dědičnosti naznačuje, že jediným vadným genem, který je předán dítěti, se stane příčinou vývoje patologie. V seznamu ICD-10 je Charcot-Marie-Toothova choroba uvedena pod kódem „G60“ (motoricko-senzorická neuropatie dědičné geneze).

Formy onemocnění se rozlišují s přihlédnutím k povaze poškození nervových zakončení patřících do periferního nervového systému. Patologie typu 1 se vyvíjí v důsledku demyelinizace - destrukce myelinového pláště pokrývajícího nervy. Myelinové pouzdro obvykle zlepšuje přenos nervových impulsů. Debutuje častěji v průměru (4–5 let) v dětství, méně často v dospívání.

První příznaky: slabost nohou, atrofické změny svalů distálních nohou. Atrofické změny ve svalové tkáni rukou se vyvinou později. Spolu se ztrátou citlivosti (neschopnost rozlišit teplotu, vnímat bolestivé podněty, vibrace) v oblasti rukou a nohou dochází ke snížení (někdy ztrátě) šlachových reflexů.

Polyneuropatie Charcot-Marie-Tooth typu 2 se vyvíjí na pozadí poškození axonů - větví neuronů, kterými probíhá komunikace mezi jednotlivými prvky neurální sítě. Je to pomalu progresivní forma. U starších dětí se mohou objevit příznaky nástupu. V průběhu instrumentální diagnostiky jsou odhaleny relativně normální ukazatele rychlosti vedení nervových impulsů.

Souběžně je pozorován pokles rozdílu mezi hodnotami amplitudy akčních potenciálů (excitační vlny) citlivých nervových buněk. Další vlastností jsou polyfázické (vícefázové) akční potenciály v oblasti svalových vláken. Biopsie ukazuje axonální degeneraci Wallerova typu - proces destrukce části axonu.

Příčiny a patogeneze

Hlavním důvodem pro vývoj peroneální atrofie typu 1 je duplikace (výskyt další kopie chromozomové části) genu PMP22 (17. chromozom) myelinového proteinu v pochvě periferního nervu. V patogenezi Charcot-Marie-Toothovy nemoci spočívá porážka motorických nervových zakončení, která je doprovázena porušením regulace svalové kontrakce.

Proces poškození senzorických nervových zakončení je zapojen do patogeneze, což vede k narušení přenosu informací z receptorů somatické citlivosti periferních částí těla do odpovídajících center mozku. Neurální amyotrofie odráží degenerativní, atrofické změny v periferních nervových vláknech a méně často v míše.

Příznaky

Prvním příznakem přípravku Marie-Charcot-Tooth je svalová slabost v oblasti chodidla a dolní části nohy (část nohy od kolenního kloubu po patu). Svalová slabost je doprovázena změnou schopnosti vnímat vnější podněty. Pacient ztrácí schopnost cítit teplotu vnějšího prostředí, vibrace, bolest. Progrese onemocnění je doprovázena šířením ztráty citlivosti do proximálních (umístěných blíže ke středu těla) segmentů končetin.

Klinický obraz se značně liší. U některých pacientů je patologie asymptomatická, u jiných se při diagnostickém vyšetření projeví pokles rychlosti vedení nervových impulsů ve svalové tkáni, u jiných je významné omezení motorické aktivity spojené se svalovou atrofií a slabostí. Příznaky typické pro Charcot-Marie-Toothovu chorobu:

  1. Atrofické změny ve svalech končetin, zejména v tkáni peroneálních a distálních (vzdálených od středu, koncových) svalů. Kvůli atrofii svalové tkáně dolní končetiny se dolní končetiny podobají nohám čápa nebo láhve šampaňského obráceně..
  2. Svalová slabost v postižených segmentech nohou. Pacient má potíže s ohýbáním nohy u kotníku, aby se zvýšil distální segment nohy..
  3. Svalová slabost v postižených segmentech paží. Poslední příznak, který naznačuje progresi patologie.

Při mírném průběhu lze pozorovat jednotlivé znaky, například zvláštní tvar prstů, které připomínají kladivo, nebo vysoký zdvih nohy. Příznaky u mužů jsou obvykle výraznější. Ženy často nemají žádné příznaky. Charcot-Marie-Tooth syndrom v počátečních fázích může zahrnovat příznaky: bolestivé pocity akutní povahy ve svalech, parestézie (spontánně vznikající pocit pálení, brnění, plazivé plíživé příznaky). Další příznaky CMT u dětí a dospělých:

  • Klesající nohy. Fotografie pacientů jasně ukazují, že přední část chodidla visí dolů kvůli oslabení svalů při zvednutí nohy. Pacient nemůže samostatně zvednout přední část chodidla výše.
  • Porucha chůze charakterizovaná jako míchání, pomalá chůze. Pacient se při chůzi dotkne prstem na povrchu, po kterém chodí. Aby se zabránilo odření na povrchu, jsou pacienti nuceni při chůzi zvedat nohy vysoko.
  • Visící noha s výrazným rozšířením atrofických procesů.
  • Friedreichova noha (zatažení interdigitálních prostor, vysoký oblouk, prsty ve tvaru kladiva).

Charcot-Marie-Tooth syndrom zahrnuje příznaky: snížená citlivost v distálních segmentech končetin, svalové křeče v předloktí a lýtkových svalech. Typickým znakem pozdních stádií (10-15 let po nástupu onemocnění) je porušení jemné motoriky rukou, které je doprovázeno dysfunkcí psaní.

Pacient nemůže držet pero, knoflík nebo uvolnit knoflíky na oblečení. Méně často pozorované vegetativně-trofické poruchy ve formě hyperemie (zarudnutí kůže) a zvýšeného pocení v oblasti rukou a nohou. U pacientů jsou často diagnostikovány zlomeniny kostí nohy a podvrtnutí, šlachy v oblasti kotníku.

Diagnostika

Diagnóza je klinická a lékařská anamnéza. Podobné případy jsou častěji zmiňovány v rodinné anamnéze. Hlavní instrumentální metodou pro diagnostiku Charcot-Marie-Toothovy choroby je elektromyografie (studium vedení bioelektrických impulsů svalovými strukturami). Diagnostická kritéria:

  1. Svalová slabost v distálních pažích a nohou.
  2. Časný nástup onemocnění (v dětství, dospívání). Pokud patologie debutuje v kojeneckém věku, je charakteristický těžký průběh, který často vede k invaliditě.
  3. Přítomnost podobných příznaků u blízkých příbuzných.
  4. Přítomnost deformit v oblasti prstů a nártu.
  5. Někdy bolestivé pocity při palpaci neurovaskulárních svazků.

Diagnózu lze potvrdit výsledkem genetické analýzy, která naznačuje přítomnost chromozomální mutace. Neuroimaging (MRI, CT) odhaluje oblasti demyelinizace (remyelinizace) v periferních nervech. Na základě výsledků diagnostického vyšetření lékař předepisuje léčbu Charcot-Marie-Toothovy choroby.

Léčba

Charcotova nemoc Marie Tooth je léčena na základě vyvinutých klinických pokynů. Neexistují žádné metody léčby etiotropní (zaměřené na odstranění příčin onemocnění). Léčba Charcotovy choroby Marie Tooth je paliativní, zaměřená na zmírnění příznaků a zlepšení kvality života pacienta. Léčba nemůže zastavit progresi neurální amyotrofie.

Ke zlepšení sociální adaptace a kvality života pacienta však přispívá používání ortéz (zdravotnických prostředků určených ke změně strukturních a funkčních charakteristik neuromuskulárního aparátu), fyzioterapie, pracovní terapie a psychoterapie. Pacienti obvykle nosí dlahy na podporu visící nohy.

Někdy se provádí chirurgický zákrok ke stabilizaci polohy nohy. Léčba patologie Charcot-Marie-Tooth zahrnuje pravidelnou dávkovanou fyzickou aktivitu a masáže, včetně klasického manuálního, hardwarového a akupresurního. Terapeutická gymnastika pomáhá snižovat svalovou slabost a udržovat fyzickou aktivitu.

Charcot-Marie-Toothova choroba je dědičná, jako je nemoc von Willebrand-Diana (dědičná krevní patologie charakterizovaná výskytem spontánního krvácení, jako je hemofilie), aby bylo možné ji účinně léčit, jsou předepisována komplexní opatření, jako je farmakoterapie, fyzioterapie, balneoterapie (léčivé duše a koupele), bahenní terapie.

Ke zlepšení trofismu (výživy) svalové a nervové tkáně, stimulaci metabolických procesů, předepisování léků: kokarboxyláza, ATP, riboxin (podílí se na metabolismu purinových nukleotidů nezbytných pro normální svalové kontrakce), cerebrolysin (má nootropní účinek), methionin (reguluje metabolismus lipidů).

Pro zlepšení mikrocirkulace krve jsou zobrazeny léky Pentoxifylline, kyselina nikotinová. Korekce vedení impulsů ve svalové tkáni se provádí pomocí léku Proserin (inhibitor cholinesterázy). Komplexní léčebný program zahrnuje užívání vitamínů skupiny B, A, C, E..

Aby nedošlo k deformaci chodidel, nosí pohodlné boty, které nemačkají nohu a nebrání pohybu. Poruchy chůze jsou korigovány rovnátky, jako jsou AFO (kotníkové nohy). Taková zařízení pomáhají kontrolovat flexi nohou a kotníku a udržovat rovnováhu..

Používání ortéz je spojeno s prodlouženou fyzickou aktivitou, prevencí pádů a úrazů a schopností péče o sebe. Ortézy podpírají nohu ve fyziologické poloze. Pacienti, kteří pravidelně nosí ortézy, pohybují se samostatně, nepotřebují pomoc zvenčí.

Předpověď

Charcot-Marie-Tooth nemoc neovlivňuje délku života; pacienti žijí tak dlouho, jak to jejich celkový zdravotní stav dovoluje. Prognóza neurální amyotrofie je relativně příznivá, správná léčba zlepšuje motorické funkce pacienta a předchází vzniku komplikací (ztráta schopnosti samostatně se pohybovat, starat se o sebe, jíst, psát).

Pacientům se doporučuje, aby se vyvarovali nadměrné fyzické námahy, která vyvolává nárůst symptomatických projevů. Dávkované sporty jsou užitečné - chůze, pilates, plavání, jízda na kole. Je nutné organizovat správnou stravu bohatou na vitamíny, minerály a další živiny.

Je důležité, aby pacient sledoval indikátory tělesné hmotnosti. Nadváha je spojena s dalším namáháním oslabených svalů, bolestmi nohou a bederní páteře. Diagnostické vyšetření rodinných příslušníků pacientů s diagnostikovanou CMT se provádí za účelem identifikace nositelů genových mutací pro následné jmenování včasné léčby.

Charcot-Marie-Toothova choroba se týká dědičných patologií, které postihují periferní nervy. Neurální amyotrofie vede k senzorické poruše v distálních segmentech končetin a zhoršené motorické aktivitě.

Charcot-Marie-Tooth nemoc

Charcotův syndrom je považován za jednu z nejběžnějších forem dědičných onemocnění charakterizovaných poškozením nervových tkání. Toto onemocnění představuje přibližně 80% neuróz genetické povahy.

Charakteristické rysy patologie popsali na konci 19. století tři lékaři: Francouzi, Jean-Martin Charcot, Pierre Marie a Angličan Howard Henry Tut. Na jejich počest se objevilo jméno - nemoc Charcot-Marie-Tooth.

Používaná synonyma jsou dědičná motoricko-senzorická neuropatie, neurální amyotrofie. Patologie je spojena s účinkem na periferní nervy, v důsledku čehož je destrukce myelinového pláště nebo dlouhé procesy nervů - axonů.

Obecně se uznává, že toto onemocnění nepoškozuje centrální nervový systém. Existují však důkazy, že destrukce ovlivňuje kořeny míchy, cesty.

V důsledku porušení vedení nervových vláken umístěných na periferii atrofují svalové tkáně končetin. Postupně jsou nahrazovány pojivovými a tukovými tkáněmi..

Příznaky Charcot-Marie-Toothovy choroby jsou diagnostikovány nejčastěji u dětí a mladých lidí od deseti do dvaceti let..

Důvody

Nervové impulsy se přenášejí podél dlouhých procesů neuronů - axonů. Jsou zabalené v myelinové pochvě. Na jeho tvorbě se podílejí oligodendrocyty. V patologii Charcot-Marie-Tooth dochází k mutaci v genu MFN2. V oblasti jeho odpovědnosti je produkce mitochondriálního proteinu. Mutace vede k tvorbě shluků mitochondrií v těle axonu.

Toto onemocnění je pravděpodobně způsobeno také působením genů na imunitní systém těla. Výsledkem je, že proteiny myelinové fólie začínají být vnímány jako charakteristické pro patologické bakterie. Imunitní systém se aktivuje, tvoří se protilátky, pronikají hematoencefalickou bariérou a ovlivňují proteinové složky.

Vlivem některých genů dochází k nadměrné myelinaci nervových buněk, což také narušuje průchod nervových impulsů.

V patogenezi syndromu Charcot-Marie-Tooth se tedy rozlišují 2 formy:

  1. Způsobeno zničením myelinového pláště. Diagnostikováno asi v 80% případů.
  2. Druhý je založen na porážce axonů. Mnohem méně časté.

Přenos patologie se provádí hlavně autozomálně dominantním způsobem, to znamená, že dítě ji přijímá od jednoho z rodičů. V některých případech je zaznamenán recesivní přenos - oba rodiče jsou nositeli patologických genů a pro vývoj onemocnění jsou zapotřebí dvě genové kopie.

Zřídka se vyskytuje genová mutace u jedné osoby, která není spojena s dědičnými faktory. Přesné příčiny patologie nejsou dosud známy..

Příznaky

Charcotův syndrom poškozuje motorické a senzorické nervy. Zničení motorických cest je doprovázeno slabostí a necitlivostí svalové tkáně obou nohou, rychlým nárůstem únavy. O něco později se bolestivé pocity v lýtkových svalech spojí. Vyvíjejí se hlavně po dlouhé procházce, stojící na jednom místě..

Během vyšetření je zjištěna atrofie svalových vláken nohou. Šlachovité reflexy jsou potlačeny.

Dědičná motorická senzorická neuropatie (Charcot-Marie-Tooth)

Náš tým profesionálů zodpoví vaše dotazy

První popis NMSN, známý ve světové literatuře, provedli francouzští neuropatologové Charcot a Marie v roce 1886 v článku „O specifické formě progresivní svalové atrofie, často rodinné, počínaje lézemi nohou a nohou a pozdními lézemi rukou“. Současně s nimi toto onemocnění popsal Howard Tut ve své disertační práci „Peroneální typ progresivní svalové atrofie“, který jako první učinil správný předpoklad o souvislosti onemocnění s poruchami periferních nervů. V Rusku popsal neuropatolog Sergej N. Davidenkov poprvé v roce 1934 variantu neurální amyotrofie se zvýšenou svalovou slabostí při ochlazení.

Charcot-Marie-Toothova nemoc (CMT) nebo Charcot-Marie neurální amyotrofie, známá také jako dědičná motoricko-senzorická neuropatie (HMSN), je velká skupina geneticky heterogenních onemocnění periferních nervů, charakterizovaná příznaky progresivní polyneuropatie s převládajícím poškozením svalů distálních končetin. NMSN jsou nejen nejčastějšími dědičnými chorobami periferního nervového systému, ale také jedním z nejčastějších dědičných onemocnění člověka. Výskyt všech forem HMSN se pohybuje od 10 do 40: 100 000 v různých populacích.

Klinická a genetická heterogenita Charcot-Marie neurální amyotrofie byla základem pro hledání lokusů spojených s těmito chorobami. K dnešnímu dni bylo zmapováno více než 40 lokusů odpovědných za dědičné motoricko-senzorické neuropatie, bylo identifikováno více než dvacet genů, jejichž mutace vedly k rozvoji klinického fenotypu HMSN. Byly popsány všechny typy dědičnosti HMSN: autozomálně dominantní, autozomálně recesivní a X-vázané. Nejběžnější autozomálně dominantní dědičnost.

Primární poškození nervů má za následek sekundární svalovou slabost a atrofii. Nejvíce postižená jsou silná „rychlá“ nervová vlákna pokrytá myelinovým obalem („buničinová“ vlákna) - tato vlákna inervují kosterní svaly. Dlouhá vlákna jsou poškozena více, proto je nejprve narušena inervace nejvzdálenějších (vzdálených) svalů, které zažívají velkou fyzickou námahu - to jsou svaly nohou a nohou - v menší míře - svaly rukou a předloktí. Porážka senzorických nervů vede k narušení bolesti, hmatové a teplotní citlivosti nohou, nohou a rukou. V průměru onemocnění začíná ve věku 10-20 let. Prvními příznaky jsou slabost dolních končetin, změna chůze (děrování, „kohoutí“ chůze nebo „šlapání“), vtažení nohou, někdy mírné přechodné bolesti v dolních končetinách. V budoucnu postupuje svalová slabost, svaly nohou atrofují, nohy získávají vzhled "obrácených lahví", nohy jsou často deformovány (nohy získávají vysoký oblouk, pak se vytvoří takzvaná "dutá" noha), do procesu jsou zapojeny svaly rukou a předloktí. Při vyšetření neuropatologem dochází ke snížení nebo ztrátě šlachových reflexů (Achillovy, podpůrné, méně často - koleno), senzorické poruchy.

Všechny motoricko-senzorické neuropatie se v současné době dělí na tři hlavní typy podle elektroneuromyografických (ENMG) a morfologických charakteristik: 1) demyelinizační (HMSNI), charakterizovaná snížením rychlosti vedení impulzů (SPI) podél středního nervu, 2) axonální varianta (HMSHII), charakterizovaný normálním nebo poněkud sníženým SPI podél středního nervu, 3) střední variantou (intermedia) s SPI podél středního nervu od 25 do 45 m / s. Hodnota SPI, rovnající se 38 m / s, určená motorickou složkou středního nervu, je považována za podmíněnou hranici mezi HMSNI (SPI 38 m / s). Studie ENMG tak získává zvláštní význam pro diagnostiku DNA, protože vám umožňuje vybrat nejoptimálnější algoritmus pro genetické testování pro každou rodinu..

Věk na počátku onemocnění, jeho závažnost a progrese závisí na typu neuropatie, ale může se velmi lišit i v rámci stejné rodiny. Nejběžnější formou onemocnění HMSHIA je od 50% do 70% všech případů HMSHI typu 1 v různých populacích. V 10% případů jsou detekovány X-vázané formy HMSN, mezi nimiž převažuje dominantní forma dědičnosti, HMSHIX, což představuje 90% všech X-vázaných polyneuropatií. Mezi HMSN typu II je nejčastější dominantní forma - HMSNIIA - ve 33% všech případů (tabulka 1).

Dědičné motoricko-senzorické neuropatie s autozomálně recesivním způsobem dědičnosti jsou relativně vzácné, ale klinicky nerozeznatelné od HMSN s autozomálně dominantním způsobem dědičnosti. HMCH 4D (Lom), 4C, 4H a 4J jsou některá z těchto onemocnění. Je pozoruhodné, že geny NDRG1 a SH3TC2 obsahují časté mutace charakteristické pro Cikány.

Centrum pro molekulární genetiku LLC vyvinulo a hledá nejčastější mutace romského původu odpovědné za vývoj HMSN 4D (Lom) (Arg148X) a 4C (Arg1109X). Centrum pro molekulární genetiku LLC také vyvinulo systém pro vyhledávání opakovaných mutací v genech GDAP1 (Leu239Phe), SH3TC2 (Arg954X a Arg659Cys), FIG4 (Ile41Thr) a FGD4 (Met298Arg a Met298Thr) odpovědných za autozomálně recesivní typy.

Tabulka 1. Geny odpovědné za vývoj různých forem HMSN. (Geny jsou zvýrazněny modře a jejich analýza se provádí v LLC „Center for Molecular Genetics“)

Předchozí Článek

Ventrikulomegalie

Následující Článek

Bolest hlavy v čele