Lumbální punkce

Léčba

(synonymum: punkce subarachnoidálního prostoru míchy, bederní punkce, bederní punkce)

zavedení jehly do subarachnoidálního prostoru míchy pro diagnostické nebo terapeutické účely.

Pro diagnostické účely se S. položky provádí v různých laboratorních testech mozkomíšního moku k měření tlaku, ke stanovení průchodnosti subarachnoidálního prostoru míchy. S. p. Umožňuje spolehlivě diagnostikovat subarachnoidální krvácení a jeho intenzitu, objasnit povahu cévní mozkové příhody (hemoragické, ischemické), odhalit zánět mozkových plen a určit další změny v mozkomíšním moku u různých onemocnění c.n.s. pravděpodobně posoudit intrakraniální tlak (intrakraniální tlak) (norma v poloze vleže pacienta - 100-200 mm vody. Art.). Podle tlakového gradientu mozkomíšního moku v testech Kvekkenstedta a Stukeyho (viz. Mozkomíšní moku) se stanoví stupeň průchodnosti subarachnoidálního prostoru míchy pro jeho různé léze (úplná průchodnost, částečná blokáda, úplná blokáda). Lumbální punkce se používá k injekci rentgenových kontrastních látek, radiofarmak nebo vzduchu do subarachnoidálního prostoru pro myelografii, stejně jako pro pneumoencefalografii a cisternografii.

S terapeutickým celým S. položky se používá k extrakci krvavé nebo hnisavé mozkomíšního moku (do 10-20 ml), stejně jako k zavedení antibiotik, antiseptik a jiných léků, zejména u těžkých hnisavých zánětlivých onemocnění mozku a míchy.

Lumbální punkce se častěji provádí u pacienta ležícího na boku s nohama ohnutými v kyčelních a kolenních kloubech přivedenými do žaludku; hlava je mírně ohnutá. Obvykle se punkce provádí v prostorech mezi trnitými procesy LIII—LIV nebo LIV—LPROTI. V tomto případě jsou vedeni trnitým procesem LIV, který je cítit uprostřed linie spojující hřebeny iliakálních kostí. Pravidla asepsy jsou přísně dodržována: ošetřují pokožku jódem a poté ji otírají alkoholem. V místě vpichu se anestezie provádí injekcí tenké jehly intradermálně a poté subkutánně 3-5 ml 2% roztoku novokainu. Speciální jehla s trnem (tloušťka jehly do 1 mm, délka 10 cm, úhel zkosení jeho konce 45 °) pro S. předmětu je směrována dovnitř v sagitální rovině a mírně nahoru, kůže, podkožní tkáň prochází, propíchne interspinózní žluté vazivo, epidurální tuková tkáň, dura mater a arachnoidální mozkové pleny (obr.). Po pocitu „propadnutí“ jehly (při propíchnutí tvrdé pleny) se z ní odstraní trn a zajistí se, aby mozkomíšní mok protékal kanálem jehly. K pavilonu jehly je připojena odměrná skleněná trubice ve tvaru písmene L s vnitřním průměrem 1–2 mm pro měření tlaku v mozkomíšním moku. Poté vezměte mozkomíšní mok k analýze. Vytahuje se pomalu, průtok se reguluje pomocí trnu zasunutého do lumen jehly. Pokud existuje podezření na intrakraniální objemový proces (intrakraniální hematom, nádor), jsou omezeny na extrakci 1–2 ml mozkomíšního moku. Při dodržení všech preventivních opatření je bederní punkce prakticky bezpečná. Po punkci se doporučuje odpočinek v posteli po dobu 1-2 dnů. Pacient leží první 2 hodiny bez polštáře.

Indikace pro S. položky jsou: spontánní subarachnoidální krvácení v důsledku prasknutí arteriálních a arteriovenózních aneuryzmat, meningitida, meningoencefalitida, myelitida, arachnomyelitida a další zánětlivá onemocnění, cysticerkóza, echinokokóza a další parazitární onemocnění c.n. trauma, lihovina, hydrocefalus atd. V případě potřeby se používá bederní punkční endolumbální podání léků (například antibiotik proti tuberkulózní meningitidě, hnisavé meningoencefalitidě atd.), rentgenových kontrastních látek a radiofarmak. Někdy se během operace na mozku používá S. položky k odstranění mozkomíšního moku za účelem snížení intrakraniálního tlaku a usnadnění přístupu k nádorům a jiným masám. Po chirurgickém zákroku se S. položky používá k urychlení sanace mozkomíšního moku a obnovení mozkomíšního moku.

V případě volumetrických procesů v mozku (nádory, hematomy) by měla být S. položky provedena za dodržení všech preventivních opatření kvůli nebezpečí dislokace a jejího porušení v tentorickém nebo velkém týlním foramenu. S velkými masami (zejména časová a subtentorální lokalizace) a drobnými známkami dislokace mozku S. (Dislokace mozku) je kontraindikováno. V případech, kdy je diagnóza podložena údaji z jiných výzkumných metod, se S. položky neprovede. V S. komatu se položka provádí pouze v případě, že etiologie kómy není jasná a je nutná její diferenciální diagnostika (alkoholická, traumatická, vaskulární, intoxikace, diabetická atd.). Při současném traumatickém poranění mozku se často setkáváme s dalšími kontraindikacemi pro C p.: Traumatický šok, masivní ztráta krve, rozsáhlé poškození měkkých tkání zad. Lumbální punkce se neprovádí u proleženin a hnisavých procesů v lumbosakrální oblasti.

Komplikace S. položky zahrnují meningismus, který se projevuje příznaky meningeální mušle, bolestmi hlavy, bolestmi zad, závratěmi, nevolností a někdy zvracením. Tyto jevy obvykle vymizí po několika dnech bez léčby nebo pod vlivem analgetik, sedativ, po odpočinku v posteli. Je také třeba mít na paměti, že otvor v dura mater po bederní punkci se nemusí uzavřít po několik hodin a někdy i dní, což způsobí odtok mozkomíšního moku a hypotenzi mozkomíšního moku. Po opakovaném S. položky (například při léčbě tuberkulózní meningitidy) se mohou po několika letech vyvinout implantační cholesteatomy v míšním kanálu. Při volumetrickém procesu v lebeční dutině nebo okluzivním hydrocefalu po S. předmětu se může vyvinout život ohrožující narušení mozkového kmene.

Prevence komplikací S. předmětu spočívá v přísném dodržování indikací a kontraindikací k jeho provádění, pečlivém dodržování pravidel techniky jeho implementace.

Bibliografie: Fridman A.P. Základy likorologie, str. 387, L., 1971.

Schematické znázornění páteře na sagitálním úseku bederní páteře.

„NEIRODOC.RU“

„NEIRODOC.RU jsou lékařské informace, které jsou maximálně přístupné pro asimilaci bez speciálního vzdělání a jsou vytvářeny na základě zkušeností praktického lékaře.“

Lumbální (bederní, páteřní) punkce

Lumbální punkce (lumbální punkce, spinální punkce, lumbální punkce) je manipulace používaná v neurochirurgii a neurologii pro diagnostické nebo terapeutické účely. Spočívá v provedení punkce speciální dlouhou a tenkou jehlou v bederní oblasti podél středové linie páteře, aby se získal mozkomíšní mok pro analýzu, provedly se různé testy nebo se do mozkomíšního moku aplikoval lék.

kliknutím na obrázek zvětšíte oběh mozkomíšního moku

CSF (cerebrospinální tekutina nebo cerebrospinální tekutina) je fyziologická čirá tekutina, která neustále cirkuluje u každého člověka v komorách mozku, v mozkomíšních potrubích a pod membránami mozku a míchy (v subarachnoidálním prostoru). CSF plní ochrannou funkci, chrání nervové struktury před mechanickým namáháním, udržuje konstantní intrakraniální tlak a zajišťuje funkci výměny mezi krví a mozkem. Celkový objem mozkomíšního moku u dospělého je přibližně 140-270 ml. Denně se uvolní asi 600-700 ml. Hlavní část mozkomíšního moku je tvořena v důsledku sekrece buněk vaskulárního plexu komor mozku. Dále tekutina vstupuje z postranních komor mozku přes otvory Monroe do třetí komory, prochází Sylvianským akvaduktem do čtvrté komory, poté otvory Lushka a Magendie vstupuje do subarachnoidálního prostoru mozku a míchy. Poté je mozkomíšní mok „absorbován“ zpět do krve venózních dutin.

Indikace pro lumbální (bederní, páteřní) punkci.

  1. Traumatické a netraumatické subarachnoidální krvácení (SAH). Lumbální punkce je v tomto případě jedinou nejspolehlivější metodou výzkumu, protože při provádění počítačové tomografie o tři dny později nemusí být detekováno subarachnoidální krvácení. Kromě diagnostického účelu existuje také terapeutický - sanitace mozkomíšního moku z rozlité krve a toxických produktů jejího rozpadu.
  2. Zánětlivá onemocnění mozku a míchy: meningitida, encefalitida, myelitida, arachnoiditida.
  3. Spontánní, traumatická nebo pooperační tekutina - uvolňování mozkomíšního moku z nosu (nosní tekutina), ucha (otolikvorrhea) nebo pooperační rány v důsledku poškození dura mater (DM) a kosti. Cílem je snížit tlak mozkomíšního moku a vytvořit podmínky pro uzavření píštěle mozkomíšního moku a vyloučení infekčního a zánětlivého procesu.
  4. Potřeba injikovat antibakteriální léky přímo do mozkomíšního moku v případě infekce mozku nebo míchy a jejich membrán.
  5. TAP-TEST (TAP-TEST) se provádí při určování indikací pro bypass pro neokluzivní hydrocefalus. Vylučuje se přibližně 30-50 ml mozkomíšního moku. Pokud poté dojde k dočasnému zlepšení stavu pacienta, je test považován za pozitivní.

Kontraindikace lumbální (bederní, páteřní) punkce.

  1. Přítomnost volumetrické intrakraniální hmoty: mozkový nádor, hematom, mozkový absces, intenzivní cysta mozkomíšního moku atd..
  2. Okluze (zablokování) mozkomíšního moku.
  3. Intrakraniální hypertenze.
  4. Příčná nebo axiální dislokace (posunutí) mozku.
  5. Mozkový edém.

Technika provádění lumbální (bederní, páteřní) punkce.

Neexistuje žádná speciální příprava na lumbální punkci. Je však nezbytně nutné, aby pacient nejprve provedl CT nebo MRI mozku, vyhodnotil výsledky a vzal v úvahu kontraindikace.

kliknutím na obrázek zvětšíte Lumbální punkce kliknutím na obrázek zvětšíte Lumbální punkce. Zdroj obrázku (c) Can Stock Photo / megija

Pro zkušeného lékaře není algoritmus provádění lumbální (lumbální, spinální) punkce obtížný. Poloha pacienta leží na jeho boku, obvykle na levé straně. Nohy jsou co nejvíce ohnuté v kolenních a kyčelních kloubech, kolena jsou přitlačena k břiše, páteř je ohnutá, brada je přitlačena k hrudi, paže jsou ovinuty kolem kolen. Zřídka, v některých případech, například u obézních lidí, je možné provést bederní punkci v sedě, tělo musí být nakloněno co nejvíce dopředu a ohýbat páteř. Punkce se provádí v bederní oblasti. Typickým bodem je mezera mezi spinálními procesy třetího a čtvrtého bederního obratle (L3-L4), je možné provádět bederní punkci v intervalech L2-L3, L4-L5. Je nemožné se dostat do míchy jehlou, protože mícha u dospělých končí na úrovni druhého bederního obratle (L2). Místo vpichu je ošetřeno antiseptiky, po kterých se ve vrstvách provádí lokální anestézie novokainem nebo lidokainem. Do středové linie mezi trnovými výběžky je vložena jehla lumbální punkce (Beerova jehla). Když jehla projde interspinózním vazem, dojde k pocitu selhání - to znamená, že jehla vstoupila do epidurálního prostoru. Jehla prochází o něco hlouběji dura mater a arachnoidální membránou, poté se z jehly odstraní trn a začne proudit mozkomíšní mok. Pokud jehla spočívá na kosti, musí být odstraněna a konec ponechán v podkožní tkáni, poté změňte směr a zavádějte, dokud jehla neprojde interspinózním vazem. Po obdržení požadovaného množství mozkomíšního moku je jehla odstraněna a místo vpichu je utěsněno sterilním ubrouskem. Po provedení manipulace musí pacient ležet na břiše po dobu nejméně dvou hodin, protože mozkomíšní mok může být po určitou dobu vylučován do epidurálního prostoru defektem tvrdé pleny a arachnoidálních membrán. Po bederní punkci může dojít k bolesti hlavy v důsledku snížení intrakraniálního tlaku, obvykle zmizí bez léčby po 5-7 dnech.

Někdy během lumbální (lumbální, páteřní) punkce může jehla poškodit žilní plexus páteřního kanálu (epidurální žilní plexus), což bude doprovázeno uvolňováním mozkomíšního moku smíchaného s cestou krve. Odběr krve Pathway lze zaměnit za subarachnoidální krvácení (SAH). Chcete-li takové chyby vyloučit, existuje několik technik, které vám umožní rozlišit cestu krve od skutečného subarachnoidálního krvácení (SAH).

  1. Při přijímání mozkomíšního moku potřísněného krví musíte jehlu mírně přitáhnout k sobě. V přítomnosti stopové krve se mozkomíšní mok v následujících vzorcích zesvětlí.
  2. Pokud se krvavá mozkomíšní tekutina dostane na bílou tkáň, například na gázový ubrousek se skutečným krvácením, zůstane skvrna rovnoměrně zabarvená a v případě krevní cesty se kolem krevní skvrny objeví okraj průhledné mozkomíšní tekutiny - toto se nazývá příznak dvojité skvrny.
  3. Po centrifugaci zůstane mozkomíšní mok v SAH vždy xantochromní (načervenalý) a v přítomnosti cesty krve se stane bezbarvou.

Komplikace lumbální (bederní, páteřní) punkce.

Nejnebezpečnější komplikací bederní punkce v případě nedodržení kontraindikací je zaklínění mozkového kmene do foramen magnum a zachycení mozkových mandlí, což může vést k smrti i při manipulaci. Ale v naší době se díky metodám neuroimagingu (CT, MRI) lze takové komplikaci úplně vyhnout. Před provedením lumbální punkce je nutné provést CT nebo MRI mozku a vzít v úvahu všechny kontraindikace.

  1. Neurochirurgie / Mark S. Greenberg; za. z angličtiny. - M.: MEDpress-inform, 2010.-- 1008 s.: Špatně.
  2. Praktická neurochirurgie: Průvodce pro lékaře / Ed. B.V. Gajdar. - SPb.: Hippokrat, 2002.-- 648 s..
  3. V.V. Krylov. Přednášky o neurochirurgii. 2008. 2. vydání. M.: Autorská akademie; T-in vědecké publikace KMK. 234 s., Ill., Vč..
  4. Neurochirurgie / Ed. TO. Dreval. - T. 1. - M., 2012.-- 592 s. (Příručka pro lékaře). - T. 2. - 2013.-- 864 s.

Materiály webu jsou určeny k seznámení se zvláštnostmi nemoci a nenahrazují interní konzultaci s lékařem. Mohou existovat kontraindikace užívání jakýchkoli léků nebo lékařských postupů. Nepoužívejte samoléčbu! Pokud něco není v pořádku s vaším zdravím, navštivte svého lékaře.

Pokud máte dotazy nebo komentáře k článku, nechte komentáře níže na stránce nebo se účastněte fóra. Odpovím na všechny vaše otázky.

Přihlaste se k odběru novinek na blogu a sdílejte článek se svými přáteli pomocí sociálních tlačítek.

Při použití materiálů z webu je aktivní reference povinná.

Charakteristiky, podstata a průběh punkce míchy

Infekce, onkologická onemocnění mozku a míchy jsou onemocnění, která lze detekovat punkcí míchy (lumbální punkce). Navzdory neoblíbenosti této studie není vůbec nebezpečná..

Popis postupu

Toto vyšetření souvisí s invazivními postupy. V rámci jeho implementace je mozkomíšní mok (CSF) odebírán z dutiny páteřního kanálu v oblasti dolní bederní páteře. Na této úrovni chybí mícha - končí na úrovních 1-2 bederního obratle. Neexistuje tedy žádné riziko jeho poškození. Vyšetření mozkomíšního moku je nenahraditelným diagnostickým postupem, který nemá žádné alternativy.

CSF je obvykle čirá, mírně nažloutlá tekutina, která se tvoří v komorách. Protéká jimi, obklopuje mozek a nakonec se vstřebává do žilních uzlin..

Úlohou mozkomíšního moku je mechanicky chránit mozek před zraněními, otřesy mozku (lze jednoduše říci, že se v něm mozek „vznáší“), odstraňováním odpadních látek z mozkové tkáně.

Mozkomíšní mozek je také přítomen v míšním kanálu kolem míchy a poskytuje podobnou ochranu.

Dalším typem punkce je biopsie punkcí. Provádí se vyšetření měkkých tkání, zejména žláz (prostaty, štítné žlázy atd.), Ledvin, jater.

Místo vpichu je mezi 4. a 5. (L4-L5) nebo mezi 3. a 4. obratlem (L3-L4). To je přibližně pod bodem, kde bedra protíná imaginární čáru mezi hřebeny stehenní kosti. Mícha obvykle končí na úrovni obratle L 1-2, u žen je o něco nižší. Vak míšních membrán obsahujících míchu končí u 2. křížového obratle (S2), takže punkce se provádí mezi L3-L5 bez rizika poškození.

Při provádění míchy u dětí (novorozenců, kojenců a kojenců) je punkce obvykle prováděna co nejníže, protože mícha dítěte sahá téměř do sakrální oblasti.

Indikace pro

Proč se provádí punkce míchy, proč se provádí vyšetření? Odběr vzorků mozkomíšního moku se doporučuje pro podezření na infekci, intrakraniální krvácení (např. Kvůli TBI), pro diagnostiku roztroušené sklerózy. Postup je navržen tak, aby poskytoval důležité informace o poškození orgánů a systémů. Moderní medicína nemá žádný jiný výzkum k získání informací dostupných v laboratorní analýze mozkomíšního moku.

Indikace - proč podstoupit punkci míchy:

  • pro laboratorní analýzu;
  • stanovení tlaku v CSF;
  • vstřikování léku do prostoru uvnitř páteře, kde je umístěna mícha;
  • použití kontrastní nebo radioaktivní látky ke zlepšení vizualizace cílové oblasti v diagnostických postupech.

Význam mozkomíšního moku spočívá v přítomnosti přímého kontaktu s mozkem a míchou. Svým složením lze diagnostikovat řadu onemocnění centrálního nervového systému. V závislosti na jeho barvě, chemickém složení, mikrobiologii a cytologii je možné identifikovat:

  • meningitida, arachnoiditida;
  • zánět mozkové tkáně (např. meningokokové a pneumokokové infekce);
  • klíšťová encefalitida;
  • cerebrospinální krvácení (když krev vstupuje do mozkomíšního moku - obvykle se subarachnoidálním krvácením);
  • přítomnost nádorových buněk u některých typů rakoviny páteře a mozku.

Analýza vzorku mozkomíšního moku může potvrdit infekci nervového systému borreliemi, detekovat protilátky proti roztroušené skleróze.

Některé bolestivé stavy lze také léčit touto metodou. Terapeutický účel mozkové punkce:

  • odtok mozkomíšního moku v případě nadprodukce, poruch oběhu nebo obstrukce (hydrocefalus);
  • zavedení terapeutické látky;
  • zavedení anestetika během anestézie (aplikováno epidurálně, tj. ne do páteřní dutiny uvnitř durálního vaku).

Propíchnutí atraumatickou jehlou

Existuje metoda pro získání mozkomíšního moku pomocí atraumatické jehly. Jeho výhodou je, že po operaci zůstává v membránách vertebrálních struktur velmi malý otvor. Použití této jehly minimalizuje postpunkční syndrom (s jehlou 24 G pouze 2% pacientů hlásí tuto komplikaci).

Další výhodou je ambulantní punkce a následně zkrácení pobytu na neurologickém oddělení na 3-4 hodiny. Po ukončení procedury se doporučuje ležet na břiše asi 30 minut, poté v jakékoli vodorovné poloze po dobu 3 hodin. Po uplynutí této doby jde člověk domů. Pomocí klasické jehly tráví pacient 24 hodin v nemocnici.

Kontraindikace

Punkce mozkomíšního moku se neprovádí se zvýšeným intrakraniálním tlakem (více než 20 mm Hg), poruchami srážlivosti a lokálním zánětem v místě vpichu. V případě známé alergické reakce na něj není možné použít kontrastní látku. Kontraindikace rentgenovému vyšetření - těhotenství.

Možné komplikace

Nelze zaručit úspěch lékařských postupů a absolutní absenci rizika. Potenciální negativní účinky punkce míchy jsou vzácné a obvykle přechodné. Komplikace zahrnují následující podmínky:

  • Alergická reakce na dezinfekční roztok nebo anestetikum.
  • Dotek kořene nervu, což má za následek druhou akutní bolest dolní končetiny (ale nervový kořen není poškozen).
  • Často kvůli ztrátě tlaku v mozkomíšním moku v kanálech může dojít k bolesti hlavy (zejména v případě nedodržení režimu - vstávání pacienta po zákroku).
  • Ve výjimečných případech je možné krvácení z místa vpichu (např. U pacientů s poruchami krvácení).
  • Bolest v bederní oblasti ze svalové rigidity s dočasně omezenou pohyblivostí páteře (po chvíli zmizí).
  • Extrémně vzácnou a vážnou komplikací je přemístění protáhlé míchy do foramen magnum.

Ve většině případů probíhá lumbální punkce bez komplikací. Potenciální problémy jsou vyřešeny během několika dní, někdy jsou předepsány léky ke zmírnění svalové ztuhlosti, zmírnění bolesti a iontové infuze k zajištění adekvátní hydratace pacienta.

Rovněž nelze jednoznačně vyloučit vážnou změnu zdravotního stavu nebo výskyt komplikací vedoucích k dalšímu chirurgickému zákroku nebo dokonce ke smrti pacienta. Není vyloučen vývoj vzácných a izolovaných komplikací, které ve výše uvedeném seznamu chybí..

Je vyloučen výskyt ochrnutí dolních končetin při správně provedené punkci (častá otázka pacientů).

Postpunktivní syndrom

Postdurační punkční bolest hlavy je nepříjemný stav spojený s cefalalgií nebo jinými problémy (poškození zraku - pacient může dočasně oslepnout, zhoršení sluchu, nevolnost), někdy vyplývající z lumbální punkce (příčina není zcela jasná, zohledňuje se perforace meningy a nitrolební hypotenze)... Tyto abnormality se obvykle vyskytují 24-48 hodin po zákroku..

Bolest se obvykle objevuje po vzpřímené poloze, zmizí v poloze na zádech. Ve vertikální poloze je tlak v páteřním kanálu několikrát vyšší než v horizontální. Problémy obvykle trvají několik dní (nejčastěji 4 dny), ale mohou trvat měsíce.

Problémy se obvykle vyřeší samy. Pro urychlení zotavení se doporučuje přiměřený odpočinek, dodržování pitného režimu a užívání analgetik.

Alternativně je možná následující terapie:

  • Kofein a teofylin. Někteří lékaři doporučují opakovaný příjem kofeinu až do 500 mg. Ve výsledku je popsáno snížení doby trvání a intenzity bolesti. Rovněž je indikován pozitivní účinek užívání 300 mg kofeinu a 300 mg teofylinu. Po této léčbě dochází k dočasnému zvýšení intenzity obtíží s následnou úlevou. Podstatou terapie je zúžení rozšířených cév v mozku..
  • Infuzní terapie. Ukázalo se, že jednorázová dávka nebo kontinuální infuze solného roztoku do epidurálního prostoru mají významný účinek na úlevu od bolesti hlavy. Tlak infuzního roztoku v epidurálním prostoru pomáhá vyrovnat tlakový rozdíl mezi durálním vakem a epidurálním prostorem, čímž pomáhá snížit únik mozkomíšního moku. Účinek tohoto postupu je bohužel pouze dočasný, bolest hlavy se často vrací.
  • Epidurální „krevní zátka“. Poprvé bylo v roce 1960 popsáno zavedení autologní krve do epidurálního prostoru jako léčba postfunkční bolesti hlavy. Dnes je tento postup široce používán kvůli své vysoké účinnosti (až 90%).

Výcvik

Před propíchnutím lékař provede anamnézu. Klade pacientovi otázky, provádí nezbytná vyšetření (například krevní test k identifikaci možných poruch srážlivosti, hladiny hemoglobinu).

Před propíchnutím by mělo být provedeno CT / MRI vyšetření mozku nebo oční vyšetření, aby se vyloučilo zvýšení intrakraniálního tlaku. Pokud jsou hodnoty překročeny nad normu, postup nelze provést. To platí jak pro dospělé, tak pro kojící dítě..

  • CT nebo MRI mozku se provádí v posledním měsíci před lumbální punkcí, i když se pacient cítí dobře a nejsou žádné známky zvýšeného nitrolebního tlaku.
  • Zobrazování mozku lze nahradit vyšetřením fundusu provedeným během posledního týdne před zákrokem. Používá se k nepřímému hodnocení intrakraniálního tlaku. Někdy je výsledkem dočasné rozmazané vidění, které může přetrvávat po celý den. Proto ve zkušební den nemůžete řídit ani pracovat..

Informujte svého lékaře, pokud užíváte antikoagulancia nebo jiné léky, zejména:

  • Warfarin;
  • Klopidogrel;
  • volně prodejné léky proti bolesti (kyselina acetylsalicylová, ibuprofen atd.).

Lékař by si měl také být vědom přítomnosti alergií na určité léky, například léky proti bolesti, lokální anestetika.

Provedení postupu

Lumbální punkce je chirurgický zákrok prováděný na klinice. Důležitým předpokladem pro úspěšné vyšetření je správná poloha vyšetřovaného pacienta.

Lumbální punkce se nejčastěji provádí vsedě na vyšetřovacím lůžku s hlavou nakloněnou co nejvíce dopředu, ohýbáním dolních končetin v kolenou a jejich přibližováním k hrudníku (vychylování zad by mělo být co největší). Tato pozice, tzv. „Kočičí záda“ umožňuje jehlu snadno proniknout do cílového prostoru.

  • Během procedury má pacient na sobě nemocniční šaty s kravatou na zádech.
  • Pacient zaujme doporučenou polohu.
  • Místo vpichu je dezinfikováno (antiseptickým mýdlem nebo jódem), aby se zabránilo infekci.

Jak se provádí punkce míchy:

  • Lokální anestézie se aplikuje na dolní část zad, aby se odstranila citlivost místa vpichu před zavedením jehly.
  • Tenká dutá jehla je vložena mezi 2 dolní obratle (bederní oblast) a zasahuje do cílové oblasti. Pacient nemá bolesti, ale může mít pocit tlaku v zádech.
  • Jakmile jehla dosáhne cílové oblasti, může lékař požádat pacienta, aby mírně změnil polohu. Jinak se nemůžete pohnout, je to nebezpečné.!
  • Lékař změří tlak v mozkomíšním moku, odebere malý vzorek a znovu změří tlak. V případě potřeby se podává lék nebo jiná látka.
  • Jehla se odstraní, místo vpichu se pokryje sterilním obvazem.
  • Procedura obvykle trvá asi 45 minut. Po vyšetření pacient odpočívá na klinice několik hodin.

Během lumbální punkce se provádí Queckenstedtův test. Spočívá v lisování jedné nebo obou vnitřních krčních žil pomocí prstu. Pokud je páteřní kanál patentovaný, tlak se zvyšuje. Při obstrukci dochází k mírnému zvýšení tlaku nebo ke zvýšení indikátorů.

  • Klid a relaxace jsou pro pacienta důležité. V den vpichu je zakázána jakákoli namáhavá činnost..
  • Přípravek proti bolesti (např. Paracetamol) se užívá, pokud se vyskytnou bolesti hlavy nebo bolesti zad.
  • Lékař vyhodnotí výsledky laboratorní analýzy vzorku mozkomíšního moku spolu s dalšími informacemi získanými během punkce. Podle závěrů je přítomnost onemocnění potvrzena nebo vyvrácena.

Omezení obvyklého způsobu života a pracovních schopností jsou u každého pacienta individuální. Stanovují se s přihlédnutím k povaze nemoci, zotavení, sociálnímu a profesionálnímu zapojení po zákroku. Individuální omezení jsou stanovena ihned po propíchnutí.

Kdy bude znám výsledek výzkumu

První výsledek testu je obvykle k dispozici do 1 hodiny. Pokud je vybraná látka odeslána v souladu s rozsahem vyšetření ke zpracování do laboratoře mimo kliniku, bude výsledek k dispozici do 2–4 týdnů.

Alternativy postupu

Lumbální punkce - studie, která rychle ukazuje stav centrálního nervového systému, vám umožní zahájit léčbu. Jediným alternativním postupem je odběr mozkomíšního moku jako součást neurochirurgie. Pokud pacient s postupem nesouhlasí, lékař neobdrží údaje nezbytné pro stanovení správné diagnózy a předepsání další léčby.

Závěr

Lumbální punkce není jen diagnostický, ale také terapeutický postup. Mluvíme o odběru mozkomíšního moku z páteřního kanálu nebo zavedení léku. Nejčastěji se punkce provádí v bederní oblasti. Užívání většího množství mozkomíšního moku může snížit intratekální tlak. Biochemické, cytologické a mikrobiologické studie mozkomíšního moku pomáhají identifikovat infekce, nádory a metastázy, nekrózu, autoimunitní, degenerativní onemocnění centrálního nervového systému, epilepsii, krvácení, cysty.

Lumbální punkce je standardní lékařskou technikou již více než 100 let. Technicky se jedná o rutinní postup prováděný v různých odděleních s malými rozdíly kvůli místním zvykům. Jeho implementace dnes, před 50 nebo 100 lety, u pacientů stejného věku, výšky a dokonce se stejnou diagnózou se nemění. Moderní pacient ale prochází předběžnými diagnostickými testy, které dříve nebyly k dispozici. Indikace nebo kontraindikace lumbální punkce jsou často hodnoceny nejen podle klinického neurologického obrazu, ale také podle CT a MRI.

Lumbální punkce: když se provádí, průběh procedury, přepis, důsledky

Autor: MUDr. Averina Olesya Valerievna, PhD, patologka, učitelka katedry Pat. anatomie a patologická fyziologie, pro Operation.Info ©

Lumbální punkce je nejdůležitější diagnostickou metodou pro řadu neurologických a infekčních onemocnění a je jedním ze způsobů podávání léků a anestetik. Použití moderních výzkumných metod, jako je CT a MRI, snížilo počet provedených punkcí, ale odborníci jej zatím nemohou úplně opustit..

Pacienti někdy mylně označují postup při odběru mozkomíšního moku jako punkci míchy, i když by v žádném případě neměla být poškozena nervová tkáň nebo se dostat do punkční jehly. Pokud k tomu došlo, mluvíme o narušení technologie a hrubé chybě chirurga. Proto je správnější nazývat postup punkcí subarachnoidálního prostoru míchy nebo punkcí páteře..

Mozkomíšní mok, neboli mozkomíšní mok, cirkuluje pod mozkovými pleny a v komorovém systému a poskytuje trofismus nervové tkáně, podporuje a chrání mozek a míchu. S patologií se jeho množství může zvýšit, což vyvolává zvýšení tlaku v lebce, infekce jsou doprovázeny změnou buněčného složení, s krvácením, v něm se nachází krev.

Punkce v bederní oblasti může mít buď čistě diagnostickou povahu, když lékař předepíše punkci k potvrzení nebo stanovení správné diagnózy, a terapeutickou, pokud jsou léky injikovány do subarachnoidálního prostoru. Punkce se stále častěji používá k anestezii při operacích břicha a pánve.

Jako každý invazivní zákrok má propíchnutí „míchy“ jasný seznam indikací a kontraindikací, bez nichž není možné zajistit bezpečnost pacienta během a po zákroku. Jde jen o to, že takový zásah není předepsán, ale rovněž není nutné předčasně panikařit, pokud to lékař považuje za nutné..

Kdy můžete a proč nemít bederní punkci?

Indikace pro bederní punkci jsou:

  • Pravděpodobná infekce mozku a jeho membrán - syfilis, meningitida, encefalitida, tuberkulóza, brucelóza, tyfus atd.;
  • Diagnostika intrakraniálních krvácení a novotvarů, pokud jiné metody (CT, MRI) neposkytují požadované množství informací;
  • Stanovení tlaku v CSF;
  • Kóma a další typy poruch vědomí bez známek dislokace a penetrace kmenových struktur;
  • Potřeba zavedení cytostatik, antibakteriálních látek přímo pod mozkové membrány nebo míchu;
  • Zavedení kontrastu v rentgenografii;
  • Odstranění přebytečného mozkomíšního moku a snížení intrakraniálního tlaku v hydrocefalu;
  • Demyelinizační, imunopatologické procesy v nervové tkáni (roztroušená skleróza, polyneuroradikuloneuritida), systémový lupus erythematodes;
  • Nevysvětlitelná horečka, když je vyloučena patologie jiných vnitřních orgánů;
  • Spinální anestézie.

Nádory, neuroinfekce, krvácení, hydrocefalus lze považovat za absolutní indikace k propíchnutí „míchy“, zatímco u roztroušené sklerózy, lupusu, nevysvětlitelné horečky to není vždy nutné a lze od nich upustit.

V případě infekční léze mozkové tkáně a jejích membrán má spinální punkce nejen velkou diagnostickou hodnotu pro určení typu patogenu. Umožňuje určit povahu následné léčby, citlivost mikrobů na konkrétní antibiotika, což je důležité v procesu boje proti infekci..

Se zvýšením intrakraniálního tlaku je punkce míchy považována za téměř jediný způsob, jak odstranit přebytečnou tekutinu a zachránit pacienta před mnoha nepříjemnými příznaky a komplikacemi.

Zavedení protinádorových látek přímo pod mozkové membrány významně zvyšuje jejich koncentraci v ohnisku neoplastického růstu, což umožňuje nejen aktivněji ovlivňovat nádorové buňky, ale také používat vyšší dávku léků.

Mozkomíšní tekutina se tedy odebírá ke stanovení jejího buněčného složení, přítomnosti patogenů, krevních nečistot, detekce nádorových buněk a měření tlaku mozkomíšního moku v drahách jeho oběhu a samotná punkce se provádí zavedením léků nebo anestetik.

U určité patologie může propíchnutí způsobit značné škody a dokonce způsobit smrt pacienta, proto jsou před jeho jmenováním nutně vyloučeny možné překážky a rizika.

Kontraindikace bederní punkce zahrnují:

  1. Známky nebo podezření na dislokaci mozkových struktur během jejího otoku, novotvaru, krvácení - snížení tlaku v mozkomíšním moku urychlí průnik kmenových částí a může způsobit smrt pacienta přímo během zákroku;
  2. Hydrocefalus způsobený mechanickými překážkami v pohybu mozkomíšního moku (adheze po infekcích, operacích, vrozených vadách);
  3. Poruchy srážení krve;
  4. Hnisavé a zánětlivé kožní procesy v místě vpichu;
  5. Těhotenství (relativní kontraindikace);
  6. Ruptura aneuryzmatu s pokračujícím krvácením.

Příprava na lumbální punkci

Charakteristiky chování a indikace punkce páteře určují povahu předoperační přípravy. Stejně jako před jakýmkoli invazivním zákrokem bude pacient muset podstoupit testy krve a moči, podstoupit studii krevního koagulačního systému, CT, MRI.

Je nesmírně důležité upozornit lékaře na všechny užívané léky, alergické reakce v minulosti, souběžnou patologii. Všechna antikoagulancia a angiaggreganty jsou zrušena nejméně jeden týden předem kvůli riziku krvácení, stejně jako protizánětlivé léky.

Ženy, u kterých se plánuje punkce mozkomíšního moku a zejména při rentgenových kontrastních studiích, by si měly být jisté, že nedojde k otěhotnění, aby se vyloučil negativní účinek na plod..

Pacient přijde do studie buď sám, pokud je punkce plánována ambulantně, nebo je převezen do ošetřovny z oddělení, kde je léčen. V prvním případě stojí za to předem zvážit, jak a s kým se budete muset dostat domů, protože po manipulaci jsou možné slabost a závratě. Před propíchnutím odborníci doporučují nejíst a nepít alespoň 12 hodin.

U dětí mohou být důvodem lumbální punkce stejná onemocnění jako u dospělých, ale nejčastěji jde o infekce nebo podezření na maligní nádor. Předpokladem operace je přítomnost jednoho z rodičů, zejména je-li dítě malé, vyděšené a zmatené. Maminka nebo táta by se měli pokusit uklidnit dítě a říct mu, že bolest bude docela snesitelná, a pro zotavení je nutný výzkum..

Lumbální punkce obvykle nevyžaduje celkovou anestezii; pacientovi stačí podat lokální anestetika, aby ji pohodlně podstoupil. Ve vzácnějších případech (například alergie na novokain) je punkce povolena bez anestézie a pacient je varován před možnou bolestí. Pokud existuje riziko mozkového edému a jeho dislokace během lumbální punkce, je vhodné podat furosemid půl hodiny před zákrokem.

Technika bederní punkce

Pro provedení punkce mozkomíšního moku je vyšetřovaný položen na tvrdý stůl na pravé straně, dolní končetiny jsou zvednuty k břišní stěně a sevřeny rukama. Je možné provést punkci v sedě, ale záda by měla být také co nejvíce ohnutá. U dospělých jsou punkce povoleny pod druhým bederním obratlem, u dětí kvůli riziku poškození tkáně páteře ne vyšší než třetí.

Technika bederní punkce není pro zkušeného a zkušeného odborníka obtížná a její pečlivé dodržování pomáhá předcházet vážným komplikacím. Punkce mozkomíšního moku zahrnuje několik po sobě jdoucích fází:

  • Přípravek - sterilní jehla s trnem, nádoby na sběr alkoholu, z nichž jedna je sterilní se zátkou, připraví sestra těsně před zákrokem; lékař používá sterilní rukavice, které jsou navíc otřeny alkoholem;
  • Pacient leží na pravé straně, ohýbá kolena, asistent dále ohýbá páteř pacienta a fixuje ji v této poloze;
  • Sestra, která pomáhá při operaci, maže místo pro zavedení bederní jehly, počínaje od bodu vpichu a ven na periferii, dvakrát jódem, poté třikrát ethanolem, aby se jod odstranil;
  • Chirurg sonduje místo vpichu, určí kyčelní hřeben, psychicky z něj nakreslí kolmou linii k páteři, která spadá mezi 3 a 4 bederní obratle, punkci lze provést zde nebo na obratli nahoru, tato místa jsou považována za bezpečná, protože podstata míchy je na tomto úroveň chybí;
  • Lokální anestézie se provádí pomocí novokainu, lidokainu, prokainu, které se vstřikují do kůže, dokud nejsou měkké tkáně zcela anestetizovány;
  • Jehla se vloží do zamýšleného místa vpichu řezem směrem nahoru v pravém úhlu k povrchu kůže, poté se jemně, mírně nakloní směrem k hlavě pacienta, posune dovnitř, zatímco lékař pocítí tři selhání jehly - po propíchnutí kůže, meziobratlového vazu a tvrdé membrány míchy;
  • Třetí porucha naznačuje, že jehla pronikla do prostoru subshell, po kterém je trn odstraněn. V tomto okamžiku může dojít k uvolnění mozkomíšního moku, a pokud tam není, pak jehla zavedena hlouběji, ale velmi opatrně a pomalu kvůli blízkosti vaskulárního plexu a riziku krvácení;
  • Když je jehla v míchovém kanálu, měří se tlak v CSF - pomocí speciálního manometru nebo vizuálně podle intenzity toku mozkomíšního moku (obvykle až 60 kapek za minutu);
  • Ve skutečnosti odběr páteře ve 2 zkumavkách: vložte 2 ml tekutiny pro bakteriologickou analýzu do sterilní, do druhé - mozkomíšního moku odeslaného k analýze buněčného složení, hladiny bílkovin, cukru atd.;
  • Když se získá mozkomíšní mok, jehla se odstraní, místo vpichu se pokryje sterilním ubrouskem a utěsní se sádrou..

Zadaný algoritmus akcí je vyžadován bez ohledu na indikace a věk pacienta. Riziko nejnebezpečnějších komplikací závisí na přesnosti postupu lékaře a v případě spinální anestézie na stupni a délce trvání anestézie.

Objem tekutiny získané během punkce je až 120 ml, ale pro diagnostiku postačuje 2 až 3 ml, které se používají pro další cytologické a bakteriologické analýzy. Během punkce je možná bolest v místě vpichu, proto je u zvláště citlivých pacientů indikována úleva od bolesti a zavedení sedativ..

Po celou dobu manipulace je důležité udržovat maximální nehybnost, proto asistent lékaře drží dospělé v požadované poloze a dítě je drženo jedním z rodičů, který také pomáhá dítěti uklidnit se. U dětí je anestezie povinná a umožňuje pacientovi zajistit klid a lékař dává příležitost jednat opatrně a pomalu..

Mnoho pacientů se punkce bojí, protože si je jisté, že to bolí. Ve skutečnosti je propíchnutí docela snesitelné a bolest je pociťována v okamžiku, kdy jehla pronikne kůží. Když jsou měkké tkáně „nasáklé“ anestetikem, bolest zmizí, dojde k pocitu necitlivosti nebo nadýmání a poté zmizí všechny negativní pocity..

Pokud se během procesu punkce dotknete nervového kořene, pak je nevyhnutelná ostrá bolest, podobná té, která doprovází ischias, ale tyto případy jsou označovány spíše jako komplikace než jako normální pocity punkce. V případě bederní punkce se zvýšeným množstvím mozkomíšního moku a intrakraniální hypertenze, když je přebytečná tekutina odstraněna, pacient zaznamená úlevu, postupné vymizení pocitu tlaku a bolesti v hlavě.

Pooperační období a možné komplikace

Po odebrání mozkomíšního moku není pacient zvednut, ale dopraven v poloze vleže na oddělení, kde leží alespoň dvě hodiny na břiše bez polštáře pod hlavou. Děti do jednoho roku jsou položeny na záda s polštářem pod hýždě a nohy. V některých případech je horní část postele skloněna, což snižuje riziko dislokace mozkových struktur.

Prvních několik hodin je pacient pod pečlivým lékařským dohledem; každou čtvrt hodinu odborníci monitorují jeho stav, protože tok mozkomíšního moku z punkčního otvoru může pokračovat až 6 hodin. Když se objeví známky edému a dislokace oblastí mozku, jsou přijata naléhavá opatření.

Po bederní punkci je nutný přísný odpočinek v posteli. Pokud jsou hodnoty mozkomíšního moku normální, pak po 2-3 dnech můžete vstát. V případě abnormálních změn v punktátu zůstává pacient na lůžku až dva týdny.

Snížení objemu tekutin a mírný pokles intrakraniálního tlaku po lumbální punkci mohou vyvolat záchvaty bolesti hlavy, které mohou trvat asi týden. Odstraňuje se analgetiky, ale v každém případě, s takovým příznakem, měli byste se poradit se svým lékařem.

Odběr mozkomíšního moku pro výzkum může být spojen s určitými riziky, a pokud je porušen algoritmus punkce, nedostatečně důkladné posouzení indikací a kontraindikací, vážného celkového stavu pacienta, pravděpodobnosti komplikací se zvyšuje. Nejpravděpodobnějšími, i když vzácnými komplikacemi bederní punkce jsou:

  1. Posunutí mozku v důsledku odtoku velkého objemu mozkomíšního moku s dislokací a zaklíněním mozkového kmene a mozečku do týlního foramenu lebky;
  2. Bolest v dolní části zad, nohou, zhoršená citlivost v případě traumatu kořene míchy;
  3. Postpunkční cholesteatom, kdy epiteliální buňky vstupují do míchy (při použití nástrojů nízké kvality nepřítomnost trnu v jehlách);
  4. Krvácení s traumatem žilního plexu, včetně subarachnoidu;
  5. Infekce s následným zánětem měkkých membrán míchy nebo mozku;
  6. Když se do intratekálního prostoru dostanou antibakteriální léky nebo neprůhledné látky, objeví se příznaky meningismu se silnými bolestmi hlavy, nevolností, zvracením.

Následky po správně provedené lumbální punkci jsou vzácné. Tento postup umožňuje diagnostikovat a účinně léčit a v případě hydrocefalu je sám o sobě jednou z fází boje proti patologii. Nebezpečí propíchnutí může být spojeno s propíchnutím, při kterém je možný smyk infekce, s poškozením krevních cév a krvácením, stejně jako s dysfunkcí mozku nebo míchy. Lumbální punkce tedy nemůže být považována za škodlivou nebo nebezpečnou, pokud jsou indikace a rizika správně posouzeny a je dodržen algoritmus postupu..

Vyhodnocení výsledku lumbální punkce

Výsledek cytologické analýzy mozkomíšního moku je připraven v den studie, a pokud je to nutné, bakteriologická kultura a posouzení citlivosti mikrobů na antibiotika, čekání na odpověď může trvat až týden. Tato doba je nezbytná pro to, aby se mikrobiální buňky začaly množit na živném médiu a aby ukázaly svou reakci na konkrétní léky.

Normální mozkomíšní mok je bezbarvý, průhledný a neobsahuje červené krvinky. Přípustné množství bílkovin v něm není více než 330 mg na litr, hladina cukru je asi poloviční než v krvi pacienta. Je možné najít leukocyty v mozkomíšním moku, ale u dospělých je až 10 buněk na μl považováno za normu, u dětí je o něco vyšší, v závislosti na věku. Hustota je 1,005-1,008, pH je 7,35-7,8.

Přísada krve do mozkomíšního moku naznačuje krvácení pod výstelkou mozku nebo trauma cévy během zákroku. Aby se rozlišilo mezi těmito dvěma důvody, je tekutina odebrána do tří nádob: v případě krvácení je ve všech třech vzorcích homogenně zabarvena a v případě poškození cévy se rozjasní od 1 do 3 zkumavek..

Hustota mozkomíšního moku se také mění s patologií. V případě zánětlivé reakce se tedy zvyšuje v důsledku buněčnosti a proteinové složky a při nadbytku tekutiny (hydrocefalus) klesá. Ochrnutí, poškození mozku syfilisem, epilepsie jsou doprovázeny zvýšením pH a při meningitidě a encefalitidě klesá.

Alkohol může ztmavnout žloutenkou nebo metastázami melanomu, zežloutne se zvýšením obsahu bílkovin a bilirubinu po předchozím krvácení pod meningy.

Zakalení mozkomíšního moku je velmi alarmujícím příznakem, který může indikovat leukocytózu na pozadí bakteriální infekce (meningitida). Zvýšení počtu lymfocytů je typické pro virové infekce, eosinofily - pro parazitární invaze, erytrocyty - pro krvácení. Obsah bílkovin se zvyšuje se záněty, nádory, hydrocefalem, infekčními lézemi mozku a jeho membrán.

Biochemické složení mozkomíšního moku také hovoří o patologii. Hladina cukru klesá s meningitidou a zvyšuje se s cévními mozkovými příhodami, kyselina mléčná a její deriváty se zvyšují v případě meningokokových lézí, s abscesy mozkové tkáně, ischemickými změnami a virovým zánětem, naopak, vede ke snížení laktátu. Chloridy se zvyšují s novotvary a tvorbou abscesů, snižují se s meningitidou, syfilisem.

Podle recenzí pacientů, kteří podstoupili bederní punkci, postup nezpůsobuje významné nepohodlí, zvláště pokud je prováděn vysoce kvalifikovaným odborníkem. Negativní důsledky jsou extrémně vzácné a pacienti mají hlavní obavy ve fázi přípravy na zákrok, zatímco samotná punkce prováděná v lokální anestezii je bezbolestná. Po měsíci po diagnostické punkci se pacient může vrátit ke svému obvyklému způsobu života, pokud výsledek testu nevyžaduje jinak..

Lumbální punkce: indikace, kontraindikace, technika

Lumbální punkce je zavedení speciální jehly do subarachnoidálního prostoru míchy za účelem odběru mozkomíšního moku pro vyšetření nebo pro terapeutické účely. Tato manipulace má mnoho synonym: lumbální punkce, lumbální punkce, lumbální punkce, punkce subarachnoidálního prostoru míchy. V našem článku budeme hovořit o indikacích a kontraindikacích pro tento postup, o technice jeho provádění a možných komplikacích..

Indikace bederní punkce

Jak bylo uvedeno výše, bederní punkci lze provést pro diagnostické nebo terapeutické účely..

Jako diagnostická manipulace se provádí punkce, pokud je nutné vyšetřit složení mozkomíšního moku, určit přítomnost infekce v něm, změřit tlak mozkomíšního moku a průchodnost subarachnoidálního prostoru míchy.

Pokud je nutné odstranit přebytečnou mozkomíšní tekutinu z páteřního kanálu, aplikovat do ní antibakteriální léky nebo chemoterapeutika, provede se také lumbální punkce, ale již jako metoda léčby.

Indikace pro tuto manipulaci jsou rozděleny na absolutní (tj. Za těchto podmínek je punkce povinná) a relativní (k provedení punkce nebo ne, lékař rozhodne podle svého uvážení).

Absolutní indikace pro bederní punkci:

  • infekční onemocnění centrálního nervového systému (encefalitida, meningitida a další);
  • maligní novotvary v oblasti membrán a struktur mozku;
  • diagnostika tekutin (únik mozkomíšního moku) vstřikováním rentgenkontrastních látek nebo barviv do páteřního kanálu;
  • krvácení pod arachnoidální membránou.
  • roztroušená skleróza a další demilienizující nemoci;
  • polyneuropatie zánětlivé povahy;
  • septická vaskulární embolie;
  • horečka neznámé povahy u malých dětí (do 2 let);
  • systémový lupus erythematodes a některá další systémová onemocnění pojivové tkáně.

Kontraindikace bederní punkce

V některých případech může provedení této terapeutické a diagnostické manipulace způsobit pacientovi více škody než užitku a může to být dokonce nebezpečné pro život pacienta - to je kontraindikace. Hlavní jsou uvedeny níže:

  • těžký mozkový edém;
  • prudce zvýšený intrakraniální tlak;
  • přítomnost hmoty v mozku;
  • okluzivní hydrocefalus.

Tyto 4 syndromy mohou během lumbální punkce vést k axiálnímu zaklínění - život ohrožujícímu stavu, když část mozku sestoupí do foramen magnum - je narušena funkce životně důležitých center v ní umístěných a pacient může zemřít. Pravděpodobnost klínování se zvyšuje při použití silné jehly a odstranění velkého množství mozkomíšního moku z páteřního kanálu.

Pokud je nutná punkce, je třeba odebrat minimální možné množství mozkomíšního moku a pokud se objeví známky klínů, naléhavě vstříkněte požadované množství tekutiny zvenčí punkční jehlou.

Další kontraindikace jsou:

  • pustulární erupce v bederní oblasti;
  • onemocnění systému srážení krve;
  • užívání léků, které ředí krev (antiagregační látky, antikoagulancia);
  • krvácení z prasklého aneuryzmatu cévy mozku nebo míchy;
  • blokáda subarachnoidálního prostoru míchy;
  • těhotenství.

Těchto 5 kontraindikací je relativních - v situacích, kdy je lumbální punkce životně důležitá, se s nimi také provádí, jednoduše berou v úvahu riziko vzniku určitých komplikací.

Technika punkce

Během této manipulace je pacient zpravidla v poloze ležící na boku s hlavou nakloněnou k hrudníku a přitlačenou na břicho, nohy ohnuté v kolenou. Právě v této poloze se místo vpichu stane pro lékaře co nejpřístupnějším. Někdy je pacient v poloze, která neleží, ale sedí na židli, zatímco se naklání dopředu a položí ruce na stůl a hlavu na ruce. Toto ustanovení se však v poslední době používá stále méně..

U dětí se punkce provádí v intervalu mezi spinálními procesy 4. a 5. bederního obratle a u dospělých je o něco vyšší - mezi 3. a 4. bederním obratlem. Někteří pacienti se bojí punkci, protože se domnívají, že může dojít k poškození míchy, ale není tomu tak! Mícha dospělého člověka končí přibližně na 1-2 bederních obratlích. Pod ním prostě není.

Kůže v oblasti vpichu se střídavě ošetřuje roztoky alkoholu a jódu, poté se nejprve intradermálně vstřikuje anestetikum (novokain, lidokain, ultracain), dokud se nevytvoří tzv. Citronová kůra, poté se v průběhu punkce podkožně a hlouběji..

Punkce (punkce) se provádí speciální jehlou s trnem (to je tyč pro uzavření lumen jehly) v rovině zepředu dozadu, ale ne kolmo k dolní části zad, ale pod mírným úhlem - zdola nahoru (podél trnitých procesů obratlů, mezi nimi). Když se jehla odchýlí od středové čáry, spočívá obvykle na kosti. Když jehla prochází všemi strukturami a vstupuje do páteřního kanálu, cítí se specialista na punkci jako porucha; pokud takový pocit neexistuje, ale když je trn odstraněn, mozkomíšní mok projde jehlou, je to známka toho, že cíle bylo dosaženo a jehla je v kanálu. Pokud je jehla zavedena správně, ale mozkomíšní mok neteče, lékař požádá pacienta, aby kašlal, nebo zvedne hlavovou část, aby zvýšil tlak mozkomíšního moku.

Pokud se adheze objeví v důsledku četných vpichů, může být velmi obtížné dosáhnout vzhledu mozkomíšního moku. V tomto případě se lékař pokusí provést punkci na jiné, vyšší nebo nižší než standardní úrovni..

K měření tlaku v subarachnoidálním prostoru je na jehlu připevněna speciální plastová trubice. U zdravého člověka se tlak v mozkomíšním moku pohybuje od 100 do 200 mm Hg. Aby lékař získal přesné údaje, požádá pacienta, aby se co nejvíce uvolnil. Úroveň tlaku lze odhadnout a přibližně: 60 kapek mozkomíšního moku za minutu odpovídá normálnímu tlaku. U zánětlivých procesů v mozku nebo jiných stavů, které přispívají ke zvýšení objemu mozkomíšního moku, se zvyšuje tlak.

K posouzení propustnosti sub-webového prostoru se provádějí speciální testy: Stukey a Kvekkensted. Test Kvekkensted se provádí následujícím způsobem: stanoví se počáteční tlak, poté se jugulární žíly subjektu stlačí po dobu maximálně 10 sekund. Tlak během testu se zvýší o 10–20 mm vodního sloupce a 10 sekund po obnovení průtoku krve se normalizuje. Stukeyho test: v pupku je stisknuta pěst po dobu 10 sekund, v důsledku čehož se také zvyšuje tlak.

Krev v mozkomíšním moku

Existují 2 důvody pro přimíchání krve do mozkomíšního moku: krvácení pod arachnoidální membránou a poškození cévy během punkce. Aby se navzájem odlišili, je mozkomíšní mok odebrán do 3 zkumavek. Pokud je krvácení příměsí krve, bude tekutina rovnoměrně zbarvená šarlatově. Pokud se mozkomíšní mok z 1. až 3. zkumavky očistí, je pravděpodobné, že krev vznikla v důsledku poranění cévy během punkce. Pokud je krvácení malé, šarlatové zbarvení mozkomíšního moku může být stěží patrné nebo vůbec neviditelné. V tomto případě budou změny určitě odhaleny během jeho laboratorní studie..

Studie CSF

Mozkomíšní mok se zpravidla odebírá do 3 zkumavek: pro obecnou analýzu, biochemické a mikrobiologické vyšetření.

Během obecné analýzy laboratorní asistent vyhodnotí hustotu, pH, barvu, průhlednost kapaliny, spočítá cytosu (počet buněk v 1 μl) a stanoví obsah bílkovin. V případě potřeby se stanoví i další buňky: nádorové buňky, epidermální buňky, arachnoendotel a další.

Hustota mozkomíšního moku je obvykle rovna 1,005-1,008; stoupá se zánětem, klesá s přebytečnou tekutinou.

Normální hodnota pH je 7,35-7,8; zvyšuje se v případě paralýzy, neurosyfilisu, epilepsie; klesá s meningitidou a encefalitidou.

Zdravý likér je bezbarvý a průhledný. Jeho tmavá barva naznačuje žloutenku nebo metastázy melanomu, žlutá je známkou zvýšené hladiny bílkovin nebo bilirubinu v něm, stejně jako krvácení přeneseného do subarachnoidálního prostoru.

Mozkomíšní mok je zakalený se zvýšeným obsahem leukocytů (nad 200-300 v 1 μl). U bakteriální infekce je stanovena neutrofilní cytoza, u virové - lymfocytární, u parazitózy - eozinofilní, s krvácením, je zjištěn zvýšený obsah erytrocytů v mozkomíšním moku.

Bílkoviny by za normálních okolností neměly být vyšší než 0,45 g / l, ale při zánětlivých procesech v mozku, novotvarech, hydrocefalu, neurosyfilis a dalších onemocněních se jeho hladina významně zvyšuje.

V biochemické studii mozkomíšního moku je stanovena úroveň mnoha indikátorů, z nichž nejdůležitější jsou následující:

  • glukóza (její hladina je přibližně 40-60% hladiny v krvi a rovná se 2,2-3,9 mmol / l; klesá s meningitidou, zvyšuje se - mrtvice);
  • laktát (norma pro dospělé je 1,1-2,4 mmol / l; zvyšuje se s meningitidou bakteriální povahy, mozkovými abscesy, hydrocefalem, mozkovou ischemií; klesá s virovou meningitidou);
  • chloridy (normální - 118-132 mol / l; zvýšená koncentrace v nádorech a abscesech mozku, stejně jako echinokokóza; snížená - u meningitidy, brucelózy, neurosyfilis).

Mikrobiologické vyšetření se provádí obarvením nátěru mozkomíšního moku jednou z možných metod (v závislosti na podezřelém patogenu) vysetím tekutiny na živné médium. Stanoví se tedy původce onemocnění a jeho citlivost na antibakteriální léky.

Jak se chovat po bederní punkci

Aby se zabránilo možnému úniku mozkomíšního moku punkčním otvorem, měl by být pacient po dobu 2-3 hodin po punkci držen v horizontální poloze na lůžku. Aby se zabránilo vzniku komplikací při operaci nebo se zmírnil jejich stav, pokud se objeví, měl by být klid na lůžku prodloužen na několik dní. Odstraňte těžké zvedání.

Komplikace lumbální punkce

Komplikace tohoto postupu se vyskytují u 1–5 pacientů z 1 000. Jedná se o:

  • axiální zaklínění (akutní - se zvýšeným intrakraniálním tlakem; chronické - s opakovanými punkcemi);
  • meningismus (výskyt příznaků meningitidy při absenci zánětu jako takového; je výsledkem podráždění mozkových blan);
  • infekční onemocnění centrálního nervového systému v důsledku porušení pravidel asepsy během punkce;
  • silné bolesti hlavy;
  • poškození kořenů míchy (dochází k trvalé bolesti);
  • krvácení (pokud došlo k poruchám srážení krve nebo pacient užíval léky na ředění krve);
  • intervertebrální kýla vyplývající z poškození disku;
  • epidermoidní cysta;
  • meningeální reakce (prudké zvýšení hladiny cytosy a bílkovin s hladinou glukózy v normálních mezích a nepřítomnost mikroorganismů v kultuře v důsledku zavedení antibiotik, chemoterapeutik, analgetik a rentgenkontrastních látek do páteřního kanálu; zpravidla rychle a beze stopy ustupuje, ale v některých případech se stává myelitida, radikulitida nebo arachnoiditida).

Takže lumbální punkce je nejdůležitější, velmi poučný terapeutický a diagnostický postup, pro který existují jak indikace, tak kontraindikace. Proveditelnost jeho provedení stanoví lékař a posoudí možná rizika. Převážná většina propíchnutí je pacientem dobře snášena, ale někdy se objeví komplikace, v případě kterých by měl být pacient o nich okamžitě informován ošetřujícím lékařem.

Vzdělávací program v neurologii, přednáška na téma „Lumbální punkce“:

Lékařská animace na téma „Lumbální punkce. Vizualizace ":