Prázdné turecké sedlo

Mrtvice

Formace ve formě deprese, která se tvoří v těle sfénoidní kosti lidské lebky, se nazývá turecké sedlo. Stav, kdy je dutina mezi měkkou a arachnoidální membránou mozku invaginována do intraselární oblasti a hypofýza je stlačena kvůli nedostatečnosti bránice sfénoidní kosti, se nazývá prázdné turecké sedlo (PTS)..

Tato léze může být primární, je-li způsobena fyziologickými procesy, nebo sekundární, pokud je detekována po ozáření chiasmaticko-solární oblasti nebo chirurgickém zákroku. Se sekundárním prázdným tureckým sedlem mozku nemusí být porušena membrána deprese.

Poprvé termín PTS navrhl patolog W. Bush v roce 1951, kdy studoval pitevní materiál 788 zemřelých lidí a zjistil, že nemoci, které vedly k úmrtí, nebyly vždy spojeny s patologií hypofýzy..

Patolog odhalil téměř úplnou nepřítomnost bránice sella turcica ve 40 případech; místo toho ve spodní části formace kvetla hypofýza připomínající tenkou vrstvu tkáně. Poté Bush navrhl klasifikaci forem syndromu v závislosti na typu struktury bránice a objemu intraselárních cisteren umístěných mezi prodlouženou míchou a mozečkem, kterou upravil teprve v roce 1995 T.F. Savostyanov.

Syndrom vznikajícího prázdného tureckého sedla je převážně detekován u multiparózních žen ve věku nad 40 let (v 80% případů), téměř 75% pacientů je obézních.

Příčinou onemocnění může být menopauza, hyper- a hypotyreóza, těhotenství a syndrom galaktorea-amenorea..

Příznaky prázdného tureckého sedla

Ve většině případů je stav asymptomatický, u 70% pacientů je silná bolest hlavy, která vyžaduje RTG lebky, kterým je detekováno prázdné turecké sedlo mozku.

Možnými projevy syndromu jsou snížená zraková ostrost, bitemporální hemianopsie a zúžení periferních polí. V lékařské literatuře je popis edému zrakového nervu u PTS stále častější.

U stále většího počtu pacientů se objevuje vyvíjející se prázdná sella turcica v kombinaci s hypersekrecí tropních hormonů a adenomu hypofýzy..

Pod vlivem pulzace mozkomíšního moku ve vzácných případech praskne dno sella turcica, což má za následek vzácnou komplikaci - výtok z nosu, který vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok. Na pozadí syndromu prázdné sella turcica existuje spojení mezi sfénoidálním sinusem a supraselárním subarachnoidálním prostorem, což významně zvyšuje riziko meningitidy..

Příznaky prázdného tureckého sedla mohou být endokrinní poruchy, jejichž projevy jsou změny v tropických funkcích hypofýzy.

Podle předchozích studií, ve kterých byly použity radioimunologické metody a stimulační testy, bylo identifikováno vysoké procento pacientů se subklinickými formami poruch sekrece hormonů..

U 8 z 13 pacientů byla tedy snížena odpověď sekrece růstového hormonu na stimulaci inzulínovou hypoglykemií a u 2 ze 16 pacientů byly zjištěny neadekvátní změny adrenokortikotropního hormonu, který je stimulátorem kůry nadledvin..

Příznaky prázdného tureckého sedla jsou také zvýšení peptidového hormonu prolaktinu, poruchy motivace a emoční osobnosti, autonomní poruchy doprovázené zimnicí, bolestmi hlavy, bez jasné lokalizace, prudkým zvýšením krevního tlaku a teploty, kardialgií, mdlobami, bolestmi končetin a břicha, dušností a výskytem pacient má pocit strachu.

Je možné, že se může vyvinout tekutina, zhoršení paměti, poruchy stolice, potíže s dýcháním, bolest srdce, rychlá únava a snížený výkon.

Diagnostika prázdného tureckého sedla

Oční vyšetření má zásadní význam pro diagnostiku a následnou taktiku léčby prázdného tureckého sedla. Pokud je zjištěna hrozba úplné ztráty zraku, pacient potřebuje urgentní chirurgický zákrok.

Neméně důležité jsou laboratorní testy, kterými se stanoví hladina hormonů hypofýzy v krevní plazmě. K diagnostice onemocnění je také nutný celkový rentgen a cílené rentgenové záření oblasti tureckého sedla, MRI a CT hlavy..

Prevence a léčba prázdného tureckého sedla

Opatření k prevenci nemocí zahrnují:

  • Vyvarování se traumatických situací, trombózy, nádorů hypofýzy a mozku;
  • Plná léčba zánětlivých, včetně nitroděložních, nemocí.

Pokud má pacient primární syndrom PTS, léčba obvykle není předepsána; hlavním úkolem lékaře je přesvědčit pacienta, že nemoc je absolutně bezpečná. V některých případech je nutná hormonální substituční léčba, zatímco se sekundárním prázdným tureckým sedlem je v každém případě nutná.

Chirurgická intervence pro primární syndrom PTSD je indikována pouze ve dvou případech, a to:

  • Když optická křižovatka poklesne do otvoru bránice tureckého sedla, díky čemuž jsou pole narušena a nervy vidění jsou stlačeny;
  • Když mozkomíšní mok teče z nosu přes vyčerpané dno sella turcica;

Se sekundárním syndromem prázdného tureckého sedla může neurochirurg v závislosti na indikacích předepsat léčbu nádoru hypofýzy.

Prázdné turecké sedlo je stav, kdy je hypofýza stlačena a dutina mezi měkkou a arachnoidální membránou mozku je invaginována do intraselární oblasti. Podle statistik se onemocnění vyvíjí na pozadí obezity, menopauzy, těhotenství, hyper- a hypotyreózy. Léčba primárního a sekundárního syndromu je předepisována neurochirurgem individuálně, v závislosti na indikacích.

Syndrom „prázdného tureckého sedla“ - co je to za nemoc a jak nebezpečné?

Termín „prázdné turecké sedlo“ navrhl patolog W. Bush v roce 1951 kvůli vnějšímu tvaru sfénoidní kosti, která připomíná jezdecké rekvizity. Toto onemocnění znamená poruchu v oblasti mozku, konkrétněji tam, kde se nachází hypofýza, která mu brání ve fungování. V poslední době se diagnóza stala velmi častou díky velké popularitě zobrazování magnetickou rezonancí. A mnoho lidí, po vyslechnutí diagnózy, je zcela na rozpacích: co je to turecké sedlo a jak nebezpečné je?

Co to je?

Turecké sedlo je dutý útvar uvnitř lidské lebky. Uvnitř formace je hypofýza - žláza, která provádí neuro-endokrinní regulaci výkonu celého těla produkcí hormonů. Sedlo má zaoblený tvar 8-12 mm. Produkce hormonů je však pod kontrolou další životně důležité formace - hypotalamu. Hypofýza a hypotalamus jsou spojeny nohou, která klesá do sedla. Hypofýza je chráněna takzvanou bránicí sella turcica - deskou, která odděluje dutinu od subarachnoidálního prostoru. Tento prostor je oblast kolem mozku naplněná mozkomíšním mokem (mozkomíšní mok). Účelem tureckého sedla je chránit hypofýzu před mechanickým namáháním.

Během normálního fungování hypofýza vyplňuje celý prostor sedla. A pokud dojde k nějakým poruchám, pak skořápka mozku, která klesá, začne tlačit na obsah dutiny. Například pokud je z nějakého důvodu bránice nedostatečně vyvinutá nebo ztenčená nebo má příliš široký otvor pro nohu, pak mozkomíšní mok a pia mater volně vstupují do sella turcica a vyvíjejí tlak přímo na hypofýzu. Výsledkem je, že se jakoby rozkládá podél spodní části sedla, čímž se vytvoří prázdné turecké sedlo..

Někdy se v lékařské praxi zjistí, že turecká sedlová membrána je nedostatečně vyvinutá a neexistuje syndrom tureckého sedla. Vědci proto dospěli k závěru, že k rozvoji syndromu je nezbytná intrakraniální hypertenze. V tomto případě mozkomíšní tekutina vyplňuje nejen celý prostor sedla a vyvíjí tlak na hypofýzu, ale také na její nohu. To vše způsobuje poruchy regulace hypotalamu a způsobuje problémy s endokrinním systémem..

Druhy patologie

Podle statistik je syndrom prázdného tureckého sedla diagnostikován u každého desátého člověka. Toto onemocnění nejčastěji postihuje ženy starší 35 let. Je to způsobeno aktivnějším fungováním hypofýzy v některých obdobích jejich života (těhotenství, menopauza).

Syndrom prázdného tureckého sedla se dělí na dva typy:

  • Primární syndrom. Začíná to za podmínek vrozené nedostatečnosti bránice. Anomálie je asymptomatická a je detekována magnetickou rezonancí tureckého sedla, která náhodně vyšetřuje další nemoc.
  • Sekundární syndrom. Projevuje se po přímém působení na hypofýzu: po ozáření, chirurgickém zákroku, infekčním onemocnění.

Predispozice k tomuto onemocnění může být dědičná i z řady dalších důvodů..

Zaregistrujte se na MRI
Dohodněte si schůzku a získejte kvalitní vyšetření hlavy v našem centru

Důvody pro prázdné turecké sedlo

Lékaři zdůrazňují několik hlavních důvodů, které významně zvyšují riziko syndromu tureckého sedla:

  1. Genetická predispozice.
  2. V těle se vyskytují bolestivé procesy. Mezi ně patří:
    • Hormonální poruchy: menopauza, těhotenství, potrat, puberta, užívání hormonální antikoncepce, operace k odstranění vaječníků.
    • Kardiovaskulární problémy: srdeční selhání, hypertenze, mozkový nádor, oběhové poruchy, mozkové krvácení.
    • Zánětlivé procesy v těle.
    • Dlouhodobá léčba virových nebo infekčních onemocnění antibiotiky.
    • Nadváha.
  3. Vnější faktory. Patří mezi ně: otřes mozku, absolvované kurzy chemoterapie, operace hypofýzy.

Příznaky prázdného tureckého sedla

Syndrom prázdného tureckého sedla se projevuje narušením endokrinního a nervového systému, poruchami fungování orgánů zraku.

Během stresových situací se neurologické příznaky objevují všude:

  • rostoucí bolest hlavy je nejčastějším příznakem syndromu. Bolest nemá konkrétní lokalizaci, nezávisí na poloze těla, vyskytuje se v různých denních dobách;
  • skok v krevním tlaku spolu s dušností a zimnicí. Může být doprovázeno bolestí v srdci, průjmem, mdlobami;
  • panický strach, akutní nedostatek vzduchu, emoční deprese nebo naopak hněv na všechny kolem;
  • mohou se objevit bolesti břicha a křeče v nohou;
  • někdy zvýšení teploty na subfebrilní hodnoty.

Prázdné turecké sedlo mozku se může projevit jako poruchy v endokrinním systému, a to:

  • oslabení sexuální funkce, zvětšení mléčných žláz u mužů;
  • nadváha - více než 70% pacientů se syndromem trpí obezitou;
  • výskyt diabetes insipidus;
  • snížení štítné žlázy: otok obličeje, ospalost, zácpa, letargie, otoky končetin, suchá kůže;
  • zvětšení štítné žlázy: pocení, bušení srdce, třes rukou a víček, emoční vzrušivost;
  • narušení menstruačního cyklu nebo dokonce neplodnost nežného pohlaví;
  • Itsenko-Cushingův syndrom - zhoršení funkce nadledvin. Doprovázeno pigmentací kůže, duševními poruchami, nadměrným růstem vlasů na těle.

Turecké sedlo se nachází v blízkosti optických nervů. Za přítomnosti syndromu jsou komprimovány, což narušuje jejich krevní oběh. Proto se vizuální příznaky vyskytují téměř ve všech případech onemocnění. Příznaky v této situaci:

  • zhoršení zrakové ostrosti;
  • silné trhání;
  • rozdvojení předmětů;
  • vzhled černých teček;
  • potemnění v očích.

Ve většině případů mají výše uvedené příznaky mnoho dalších onemocnění. Turecké sedlo v mozku je možné identifikovat pouze po konzultaci s odborníkem a po vyšetření.

Získejte bezplatnou konzultaci
Konzultace ohledně služby vás k ničemu nezavazuje

Diagnóza syndromu

Diagnostický postup probíhá ve třech fázích:

  1. Konzultace lékaře.
    Na základě stížností pacienta, historických údajů může lékař mít podezření na syndrom prázdné sella turcica. Pouze komplexní vyšetření však může potvrdit podezření..
  2. Laboratorní diagnostika.
    K identifikaci hormonálních hladin se kontroluje krevní test.
  3. Instrumentální diagnostika.
    Existuje několik metod vizualizace. Za nejúčinnější pro detekci syndromu se považuje MRI mozku. Obrázky ukazují, že hypofýza je zdeformovaná, má nepravidelný tvar a je posunuta vzhledem k sedlu. Můžete také použít CT (počítačovou tomografii), bude to přesně indikovat velikost hypofýzy nebo možné odchylky od normy. Z přístupnějších metod - rentgenové záření oblasti sedla. Přestože obrázky ukazují sníženou hypofýzu, tato metoda nám neumožňuje absolutně spolehlivě určit přítomnost syndromu tureckého sedla.

Prázdné turecké sedlo je velmi často objeveno náhodou, aby bylo možné identifikovat sinusitidu nebo formy traumatického poranění mozku.

Ke kterému lékaři jít?

Pokud pociťujete dlouhodobé bolesti hlavy, přírůstek hmotnosti, hypertenzi, měli byste se poradit s neurologem.

Pokud si všimnete zhoršení zraku, musíte se poradit s očním lékařem, aby vyloučil nebo potvrdil poškození optických nervů.

A je povinné konzultovat endokrinologa a další výzkum hormonálního pozadí.

Získejte bezplatnou konzultaci
Konzultace ohledně služby vás k ničemu nezavazuje

Léčba

Jako takový neexistuje léčba syndromu prázdného tureckého sedla. Léková terapie je zaměřena na odstranění příznaků syndromu. Pokud je tedy patologie objevena náhodou, a žádným způsobem neruší pacienta, nevyžaduje léčbu. Registruje se u odborníka, pravidelně podstupuje vyšetření, pokud je to možné, měl by vést zdravý životní styl.

Pro ty, kteří se obávají bolesti a nevolnosti, je předepsána léčba, která snižuje symptomatické následky:

  • rázy krevního tlaku;
  • migréna;
  • snížená imunita atd..

Chirurgická léčba je zřídka vyžadována. A pak se neobejdete bez neurochirurga. Indikace pro operaci:

  • potřeba odstranit nádor;
  • únik mozkomíšního moku;
  • ochablé optické nervy (mohou způsobit úplnou ztrátu zraku).

Léčba lidovými prostředky je extrémně neúčinná. Často stačí odstranit některé z rizikových faktorů: obezitu, užívání hormonální antikoncepce. Nejlepší prevencí nemocí je zdravý životní styl.

Předpověď

Průběh nemoci nelze předvídat. Vše závisí na průběhu SPTS, doprovodných onemocněních a stavu samotné žlázy. Neustálé sledování hladin hormonů, aby se včas vyloučily komplikace. Podporujte zdraví a pomáhejte tělu bojovat s nemocemi.

Syndrom prázdného tureckého sedla je patologie s nepředvídatelným průběhem. Po celý život se nemusí nijak projevovat a může způsobit mnoho vážných endokrinních poruch. Výběr terapie může být také zcela odlišný: buď zásada neintervence s rutinním dohledem, nebo chirurgická intervence s nepředvídanými následky.

Léčba syndromu prázdného tureckého sedla

Příčiny syndromu prázdného tureckého sedla

Syndrom prázdné sella turcica - soubor odchylek neuroendokrinní, neurologické a neuro-oftalmologické povahy, vyvíjející se na pozadí prolapsu mozkových blan do dutiny sella turcica a šíření hypofýzy podél jejích stěn.

Turecké sedlo je sedlová prohlubně v těle sfénoidní kosti lebky. Normálně je hypofýza fossa umístěna v této depresi a je naplněna hypofýzou a při patologii se vyvíjí komprese a redukce hypofýzy, když je zavedena do této dutiny pia mater.

Rozlišujte mezi primárním a sekundárním syndromem prázdné sella turcica. Primární prázdné sedlo se vyvíjí se spontánními změnami bez zjevného důvodu. Sekundární prázdné sedlo se tvoří v souvislosti s onemocněními hypotalamu nebo hypofýzy a také v důsledku jejich léčby.

Mechanismus onemocnění je spuštěn v důsledku nedostatečného rozvoje turecké sedlové bránice, která se často zhoršuje vnitřními faktory. Nedostatečnost bránice vede k tomu, že se pia mater šíří do dutiny sella turcica, vyvolává zmenšení svislé velikosti hypofýzy a tlačí ji na dno a / nebo na stěny sedla. Faktory, které určují riziko vývoje prázdného tureckého sedla, obvykle zahrnují:

  • období endokrinní restrukturalizace - puberta, těhotenství a ukončení těhotenství, další fyziologické stavy doprovázené přechodnou hyperplazií hypofýzy;
  • hyperplazie hypofýzy nebo jejích nohou - obvykle na pozadí dlouhodobého užívání perorálních kontraceptiv, vícečetných těhotenství, nedostatečné substituční léčby při léčbě periferních endokrinních žláz;
  • zvýšený nitrolební tlak - obvykle na pozadí plicního nebo srdečního selhání, arteriální hypertenze, traumatického poranění mozku, neuroinfekcí, mozkových nádorů;
  • nekróza nádoru, tvorba a růst cyst hypofýzy;
  • neurochirurgické zákroky na hypofýze.

Bezprostřední příčiny syndromu prázdného tureckého sedla zahrnují:

  • hyperplazie hypofýzy;
  • nádory hypofýzy (včetně prolaktinomů);
  • chirurgický zákrok nebo ozáření během léčby onemocnění hypofýzy nebo hypotalamu;
  • medikamentózní léčba endokrinních poruch agonisty dopaminových receptorů nebo analogy somatostatinu;
  • krvácení do nádoru hypofýzy;
  • fyziologické změny tlaku mozkomíšního moku.

Syndrom prázdného tureckého sedla se může projevit různými příznaky, včetně neurologických, endokrinních a zrakových poruch. Je zajímavé poznamenat, že onemocnění je často zcela asymptomatické - je detekováno během diagnostiky dalších abnormalit, jejichž příznaky vedou pacienta k lékaři nebo nejsou detekovány vůbec. Jsou však klasifikovány následující příznaky syndromu prázdného tureckého sedla:

  • neurologické - bolesti hlavy (často nelokalizované, s různou silou a trváním), prudký nárůst krevního tlaku, dušnost, zimnice, nízká horečka, spastická bolest břicha a končetin, emoční a motivační poruchy;
  • endokrinní - hyperprolaktinémie, hypopituitarismus, příznaky diabetes insipidus a metabolické poruchy, akromegalie a další syndromy nadbytku hypofyzárních hormonů;
  • vizuální - retrobulbární bolest, doprovázená slzením a diplopií, změny zorných polí, otoky a hyperemie hlavy optického nervu.

Příčinou endokrinních poruch u syndromu prázdného tureckého sedla je porušení hypotalamické kontroly nad hypofýzou v důsledku změn normální anatomie mozkových struktur umístěných v chiasmaticko-solární oblasti, a nikoli výlučně v kompresi buněk hypofýzy, které obvykle i nadále fungují i ​​při významné hypoplázii. Poruchy zraku jsou způsobeny nadměrným napětím zrakového nervu, porušením anatomických vztahů (když je noha hypofýzy chiasmu přemístěna do dutiny tureckého sedla), nedostatečným přívodem krve k chiasmu.

Jak zacházet se syndromem prázdného tureckého sedla?

Léčba syndromu prázdného tureckého sedla zcela závisí na jeho příčině. Terapie je nejčastěji metodou léčby základního onemocnění, proti kterému se syndrom vyvinul. Neméně populární je i symptomatická léčba..

Metody léčby určené základním onemocněním lze rozdělit na lékařskou a chirurgickou léčbu:

  • léky - užívání léků odpovídajících konkrétní endokrinní poruchě, analgetická léčba a symptomatická léčba autonomních dysfunkcí;
  • chirurgické - vhodné v případě prověšení zrakového chiasmu do otvoru bránice sella turcica se stlačením zrakových nervů, únik mozkomíšního moku ztenčeným dnem sella turcica.

Jde o transsfenoidální fixaci chiasmu nebo tamponádu tureckého sedla.

Léčba syndromu prázdného tureckého sedla není indikována, pokud je diagnostikován jako fenomén MRI. Opravy endokrinních, zrakových nebo neurologických poruch mohou být použitelné samostatně.

Jaké nemoci lze spojit

  • Akromegalie je neuroendokrinní onemocnění, které se vyvíjí s nadprodukcí růstového hormonu (somatotropin, STH); důvodem je obvykle adenom hypofýzy (somatotropinom), což je benigní nádor; současná hyperprodukce somatotropinu a prolaktinu v nádoru je běžná.
  • Itenko-Cushingova choroba - hypersekrece adrenokortikotropního hormonu, který se vyvíjí hlavně v důsledku modřin hlavy, otřesů mozku, kraniocerebrálního traumatu, encefalitidy a dalších lézí centrálního nervového systému.
  • Hyperprolaktinemie - může se vyvinout jako nezávislé nebo souběžné onemocnění (na pozadí hypotyreózy nebo nedostatečnosti nadledvin), je léčena hormonální substituční terapií; se může vyvinout na pozadí užívání určitých léků, jejichž zrušení umožňuje normalizaci stavu.
  • Hypopituitarismus (Sheehanův syndrom) - se vyvíjí v důsledku destrukce adenohypofýzy, následované trvalým poklesem produkce tropních hormonů a narušením činnosti periferních endokrinních žláz; hlavně příčina hypopituitarismu se nazývá oběhové poruchy v hypotalamo-hypofyzární oblasti, vznikající po porodu, komplikované masivní ztrátou krve, tromboembolismus, sepse.
  • Primární hypotyreóza - substituční léčba hypotyreózy (prováděná po celý život) může vyvolat sekundární adenom hypofýzy a v důsledku toho prázdné turecké sedlo.
  • Mikroadenomy hypofýzy (prolaktinomy a somatotopinomy) - jejich léčba dopaminomimetiky a analogy somatostatinu vyvolává změny v umístění hypofýzy; klinický obraz odpovídá poruchám hypofýzy spojeným s hormonální aktivitou nádoru hypofýzy.

Domácí léčba syndromu prázdného tureckého sedla

Léčba syndromu prázdného tureckého sedla doma zahrnuje provádění lékařských předpisů v přísném souladu. Kromě toho je nutné pravidelné vyšetření a případně úpravy léčby. Terapie proto probíhá pod dohledem specializovaného specialisty, často v nemocnici.

Jaké léky k léčbě syndromu prázdného tureckého sedla?

Léky na léčbu syndromu prázdného tureckého sedla jsou předepisovány individuálně, s přihlédnutím k příznakům, které pacienta trápí.

Léčba syndromu prázdného tureckého sedla alternativními metodami

Léčba syndromu prázdného tureckého sedla lidovými léky nemá požadovaný účinek, protože neovlivňuje mechanismy poruch, které se během toho vyvinuly.

Léčba syndromu prázdného tureckého sedla během těhotenství

Léčba syndromu prázdného tureckého sedla během těhotenství se nejlépe vyhýbá, pokud je to možné. Přednost se dává metodám, které mají symptomatický účinek.

Jakého lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte syndrom prázdného tureckého sedla

  • Neurolog
  • Oční lékař
  • Endokrinolog

V závislosti na typu stížností je nutné kontaktovat některého z výše uvedených odborníků, který na základě anamnestických údajů, stížností pacientů a výsledků další diagnostiky bude mít podezření na syndrom prázdného sedla.

Syndrom je diagnostikován pomocí CT nebo MRI mozku. Hlavním indikátorem je prolaps mozkových plen do dutiny sella turcica, který má za následek zmenšení vertikální velikosti hypofýzy (méně než 3 mm) a nemusí být doprovázen ani zjevnými příznaky.

Provádí se podrobné vyšetření s výrazným klinickým obrazem, jako je hypopituitarismus nebo diabetes insipidus. V tomto případě se doporučuje provést hormonální krevní test. K testování hormonů se odebírá venózní krev, proto před provedením testů musíte omezit fyzický a emoční stres, neužívat alkohol a výrobky obsahující jód. Analýza se provádí na prázdný žaludek.

Léčba dalších nemocí písmenem - c

Tyto informace slouží pouze pro vzdělávací účely. Nepoužívejte samoléčbu; ohledně všech otázek týkajících se definice nemoci a metod léčby se obraťte na svého lékaře. EUROLAB není odpovědný za důsledky způsobené použitím informací zveřejněných na portálu.

Syndrom prázdného tureckého sedla

Vývoj technického pokroku vedl ke zlepšení instrumentálních diagnostických metod v medicíně. A pokud dříve neexistovaly příležitosti pro jasnou vizualizaci anatomických struktur lidského těla, pak se to s příchodem magnetické rezonance (MRI) a počítačové tomografie (CT) stalo realitou. Metody jsou široce používány při studiu mozku, a proto často způsobují neočekávané nálezy, jako je absence hypofýzy na jejím obvyklém místě - turecké sedlo. Tento jev se nazývá syndrom prázdného tureckého sedla (SPTS), jehož výskyt je u zdravé populace od 2 do 20%.

  1. Popis nemoci - co to je
  2. Příčiny a mechanismus vývoje
  3. Druhy patologie: primární a sekundární formy
  4. Příznaky
  5. Léčba
  6. Komplikace
  7. Předpověď na celý život
  8. Věci k zapamatování?

Popis nemoci - co to je

Hypofýza (nebo hypofýza) je kulatá endokrinní žláza o velikosti hrachu, vážící méně než 1 gram. Nachází se v dolní části mozku a syntetizuje mnoho hormonů, které vykonávají svou funkci v různých orgánech lidského těla. Jako centrální žláza endokrinního systému řídí hypofýza společně s hypotalamem činnost periferních endokrinních žláz..

Hypofýza se skládá ze dvou laloků: adenohypofýzy a neurohypofýzy, které se liší původem. Adenohypofýza syntetizuje somatotropní, adenokortikotropní, stimulující štítnou žlázu, gonadotropní hormony a prolaktin. Adenomy se vyvíjejí z předního laloku hypofýzy. Hlavními hormony neurohypofýzy jsou oxytocin a vazopresin. Rozlišuje se také střední lalok, ve kterém se produkují hormony stimulující melanocyty.

Topograficky je hypofýza umístěna ve struktuře kostí - turecké sedlo, což je sedlovitý útvar ve sfénoidní kosti lebky. Turecké sedlo je pokryto dura mater - bránicí. Ve středu bránice je malý otvor, kterým se hypofýza připojuje k hypotalamu. U některých lidí brána při narození zcela chybí. Průměrný podélný rozměr tureckého sedla u dospělého je 10-15 mm. Turecké sedlo a hypofýza jsou dobře vizualizovány během MRI a CT mozku.

Příčiny a mechanismus vývoje

Poprvé se údaje o syndromu prázdné sella turcica (tj. Nepřítomnosti hypofýzy na „obvyklém“ místě) objevily v roce 1951, kdy během neuroradiologické studie v projekci sella turcica byla nalezena mozkomíšní tekutina (CSF) a obrys hypofýzy byl vyhlazen. V tomto případě byste neměli pochopit název syndromu doslovně, protože v hypofýze je stále přítomno malé množství tkáně hypofýzy a obvyklá vizualizace orgánu není k dispozici, například kvůli jeho deformaci.

Patologie je zahrnuta do mezinárodního seznamu nemocí a jejího kódu ICD-10: E23.6 - Další nemoci hypofýzy.

Existuje několik důvodů pro vývoj SPTS, z nichž hlavní je invaginace (zavedení) subarachnoidálního prostoru do dutiny sella turcica, což vede ke kompresi hypofýzy. Vrozená nedostatečnost bránice sella turcica je vzácná, ale je také příčinou syndromu (obrázek 1). Nádorová onemocnění hypofýzy, hydrocefalus a mnoho dalších onemocnění také vedou k výskytu patologie..

Obrázek 2. Výsledek MRI: a - normální umístění hypofýzy v sella turcica, b - absence hypofýzy v obvyklém místě se syndromem prázdné sella turcica.

Předpokládá se, že syndrom nesouvisí s dědičností, nicméně dosud chybí přesvědčivé údaje. Je popsán případ syndromu v rodině otce a dvou jeho dětí.

Výskyt primárního SPTS je podle pitevních údajů 6-20%.

Většinu pacientů tvoří ženy s obezitou, hypertenzí, bolestmi hlavy a / nebo zrakovým postižením. Všichni pacienti, u kterých se SPTS stal náhodným nálezem během studie mozku, potřebují další hormonální testy. Primární forma je čtyřikrát častější u žen než u mužů.

Mezi rizikové faktory patří:

  1. Průměrný věk 35-40 let.
  2. Obezita.
  3. Zvýšený krevní tlak.

V literatuře existují důkazy o TPMS během těhotenství.

Druhy patologie: primární a sekundární formy

Lékaři musí určit formu onemocnění. Příznaky a léčba se budou lišit v závislosti na formě patologie. Rozlišujte mezi primární a sekundární formou syndromu. Primární příčinou je:

  • Intususcepce subarachnoidálního prostoru do dutiny sella turcica;
  • Vrozená nedostatečnost sedlové bránice.

Existují dvě možnosti pro primární formu SPTS, v závislosti na naplnění oblasti tureckého sedla CSF:

  1. První možností je při plnění tureckého sedla CSF o méně než 50%.
  2. Druhá možnost - při plnění tureckého sedla CSF více než 50%.

Sekundární forma syndromu je chápána jako stav, který vede k poškození hypofýzy. Důvody pro sekundární SCR jsou následující:

  • nádory hypofýzy - mikro- a makroadenomy;
  • vysoký intrakraniální tlak spojený s hydrocefalem nebo nejasná etiologie;
  • Sheehanův syndrom je vzácná patologie způsobená masivním krvácením během porodu, které vede k arteriální hypotenzi. Obávanou komplikací je srdeční infarkt a následná nekróza tkáně hypofýzy v důsledku prudkého poklesu jejího zásobování krví;
  • traumatické zranění mozku;
  • komplikace radiační terapie u pacientů s rakovinou.

Důvody vedoucí k nadměrné akumulaci mozkomíšního moku a atrofii hypofýzy v primární formě syndromu jsou považovány za spolehlivě neznámé. Sekundární forma SPTS je spojena s chirurgickým zákrokem, například s odstraněním nádoru hypofýzy.

Příznaky

Studie prokázaly, že méně než 1% pacientů s SPTS má jakékoli příznaky. Klinické projevy SPTS se u jednotlivých pacientů liší a závisí na základní příčině. Ve většině případů, zejména v primární formě syndromu, dochází k asymptomatickému průběhu. Při provádění CT nebo MRI z jiného důvodu SPTS náhodně odhalí syndrom formujícího se prázdného tureckého sedla.

Nejběžnějším příznakem spojeným se syndromem je chronická bolest hlavy. Neexistují však žádné přesné informace, zda dojde k bolesti v důsledku prázdného tureckého sedla, nebo jde pouze o neočekávaný nález. Mezi další příznaky patří:

  • Benigní zvýšení intrakraniálního tlaku;
  • Arteriální hypertenze, která vyvolává silné bolesti hlavy;
  • Cerebrospinální rhinorea - odtok mozkomíšního moku z nosní dutiny;
  • Edém hlavy optického nervu v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku - edém papily;
  • Vysoká únava;
  • Snížená zraková ostrost;
  • Nepravidelný menstruační cyklus;
  • Snížené libido;
  • Méně často - impotence u mužů a neplodnost u žen.

Zajímavým faktem je, že u SPTS hypofýza zpravidla neprochází vážnými strukturálními změnami. Při skenování je špatně vizualizován, ale plní dostatečnou hormonální funkci. V některých případech však dochází ke snížení aktivity produkující hormony u SPTS, což vede k panhypopituitarismu..

Potvrzení hypofyzární dysfunkce je izolovaný nedostatek růstového hormonu - somatotropinu, který se často projevuje u dětí se zpožděním tempa fyzického vývoje..

U pacientů se sekundární formou syndromu se patologické příznaky vyvíjejí mnohem častěji a projevují se hlavně poškozením zrakového orgánu a hypofunkcí hypofýzy. Tyto příznaky jsou charakteristické pro adenom nebo poranění hypofýzy.

Diagnostika SPTS je založena na výsledcích metod instrumentálního výzkumu - CT nebo MRI, podrobné analýze stížností pacienta a výsledcích klinického vyšetření. Často chybí, výrazný klinický obraz nemoci komplikuje jeho diagnózu, kvůli níž pacient nedostává potřebnou léčbu.

Léčba

Klinické pokyny jsou primárně zaměřeny na monitorování stavu pacienta. Pokud neexistují žádné příznaky syndromu, není třeba léčbu. Pokud má pacient stížnosti, doporučuje se určit sekreční funkci hypofýzy a hormonální korekci, pokud existuje nedostatek.

Hyperprolaktinemie v primární formě syndromu vyžaduje korekci pomocí bromokriptinu.

Chirurgická léčba je zvažována pouze v jednom případě - s mozkomíšním výtokem z nosu.

Komplikace

Mezi závažné komplikace a důsledky patří hypopituitarismus, prolaps optického chiasmu, ztráta zraku, neplodnost.

Při nedostatečné funkci hypofýzy dochází k narušení produkce hormonů v nadledvinách, vaječnících, semenných žlázách a štítné žláze. Všechny výše uvedené komplikace jsou extrémně vzácné a hlavně v sekundární formě syndromu.

Předpověď na celý život

Primární forma SPTS není život ohrožující stav. Proto je prognóza ve většině případů příznivá. Prognóza sekundární formy syndromu a jeho zdravotní nezávadnost závisí na základním onemocnění, které způsobilo SPTS.

Věci k zapamatování?

  1. Syndrom prázdné sella turcica je vzácný výskyt a je charakterizován absencí hypofýzy na typickém místě, které se během studie často stává náhodným nálezem;
  2. Příčiny prázdné sella turcica vyžadují další studium. Za hlavní jsou považovány herniální výčnělek subarachnoidálního prostoru do dutiny sella turcica, vrozená nedostatečnost bránice a nádorová onemocnění hypofýzy;
  3. Existují primární a sekundární formy syndromu. Sekundární forma je spojena s chorobami hypofýzy, mozkovými traumaty a hydrocefalem;
  4. Jak zacházet s patologií - záleží na průběhu a klinických projevech;
  5. Mezi závažné komplikace patří prolaps optického chiasmu, snížené vidění (až slepota), atrofie hypofýzy a neplodnost;
  6. Prognóza primární formy je příznivá, protože je zachována sekreční funkce hypofýzy. Pacienti často nepředkládají žádné stížnosti.

Literatura

  • Primární prázdná sella. De Marinis L, Bonadonna S, Bianchi A, Maira G, Giustina A J Clin Endocrinol Metab. Září 2005; 90 (9): 5471-7.
  • Syndrom prázdného sella. Lenz AM, Root AW PediatrEndocrinol Rev. 2012 srpen; 9 (4): 710-5.
  • McLachlan MSF, Williams ED, Doyle FH. Aplikovaná anatomie hypofýzy a fossy: aradiologická a histopatologická studie založená na 50 pitvách. Br J Radiol. 1968; 41: 782-788.
  • „Prázdná sella“ při rutinních studiích MR: Náhodný nález nebo jinak?
  • Debnath J, Ravikumar R, Sharma V, Senger KP, Maurya V, Singh G, Sharma P, Khera A, Singh A Med J. Ozbrojené síly Indie. 2016 Jan; 72 (1): 33-7.
  • Morfologie sellaturciky a její vztah k hypofýze. BUSCH W Virchows Arch PatholAnatPhysiolKlin Med. 1951 září; 320 (5): 437-58.
  • Důkazy o nadužívání zdravotnických služeb po celém světě. Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I, Nagpal S, Saini V, Srivastava D, Chalmers K, Korenstein D1Lancet. 2017 8. července; 390 (10090): 156-168.
  • Greenberg MS, vyd. Příručka neurochirurgie. 6. vyd. Thieme. New York, NY; 2006: 499.
  • Colleran K. syndrom primární prázdné Sella. Průvodce NORD pro vzácné poruchy. LippincottWilliams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2003: 530-531.
  • Becker KL, vyd. Principy a praxe endokrinologie a metabolismu. 3. vyd. Lippincott, Williams & Wilkins. Philadelphia, PA; 2001: 107.
  • Články z časopisů
    Guitelman M, Basavilbaso NG, Vitale M, Chervin A et al. PrimaryEmptySella (PES): recenze 175 případů. Hypofýza 2013; 16; 270-274.
  • Komada H, Yamamoto M, Okubo S a kol. Případ hypotalamického panhypopituitarismu s prázdným sellovým syndromem: kazuistika a přehled literatury. Endocr J. 2009; 56: 585-589.
  • Woodworth BA, Prince A, Chiu AG a kol. Spontánní úniky mozkomíšního moku: paradigma pro definitivní nápravu a léčbu intrakraniální hypertenze. Otolaryngol Surg. 2008; 138: 715-720.
  • Colliot S, Heim M, Vincentelli JM, Jaquet P, Simonin R. [Familiární primární prázdná sellaturcica. Apropos rodiny se 3 případy]. Ann Endocrinol (Paříž). 1990; 51 (1): 39-42. Zpřístupněno 23. 6. 2014.

Prázdné turecké sedlo: příčiny syndromu, příznaky, diagnóza, způsob léčby

Syndrom prázdného tureckého sedla je komplex klinických a anatomických poruch, které vznikly v důsledku nedostatečnosti turecké sedlové bránice. V časové oblasti existuje druh překážky, která brání průniku mozkomíšního moku do subarachnoidálního prostoru. V této dutině se nachází hypofýza, která reguluje hladinu hormonů, metabolismus a akumulaci látek v těle a je zodpovědná za lidské reprodukční funkce. Pokud mozkomíšní mok vstoupí do tureckého sedla bez jakékoli překážky, hypofýza se začne deformovat. Často je přitlačován na vlastní dno a stěny, což vede k narušení jeho práce.

Tento syndrom objevil v roce 1951 W. Bush, který studoval příčiny smrti u více než 700 lidí. Čtyřicet z nich (34 žen) nemělo prakticky žádnou bránici a hypofýza ležela na dně sedlové jámy, která vypadala úplně prázdná - prázdná. Anomálie dostala svůj název podle zvláštního vzhledu sfénoidní kosti, která skutečně připomíná sedlo potřebné pro jízdu.

Ženy s nadváhou nad 35 let nejčastěji trpí syndromem prázdného tureckého sedla (SPTS). Je také možné genetickou predispozici k nástupu onemocnění. Proto vědci dělí anomálii na 2 typy:

  • Primární syndrom, který byl zděděn;
  • Sekundární - vzniklo v důsledku porušení hypofýzy.

Patologie může být asymptomatická nebo se může projevit jako poruchy zraku, autonomie, endokrinní poruchy. Spolu s tím se často mění psycho-emocionální stav pacienta..

Příčiny anomálie

Syndrom prázdného tureckého sedla vědci stále plně nerozumí. Bylo pouze prokázáno, že patologie se může objevit v důsledku chirurgického zákroku, radiační terapie, mechanického poškození mozkové tkáně nebo onemocnění hypofýzy.

Odborníci naznačují, že jedním z důvodů rozvoje SPTS může být nedostatečnost bránice, která odděluje prostor sfénoidní kosti od subarachnoidální dutiny. Zároveň vylučuje malou „fossu“, kde je umístěna hypofýza.

Během menopauzy nebo těhotenství u žen, během puberty nebo podobných stavů, které jsou doprovázeny restrukturalizací endokrinního systému, může dojít k hyperplazii samotné hypofýzy, což také povede k nástupu patologie. Poruchu někdy způsobuje hormonální substituční léčba nebo užívání antikoncepce.

Jakékoli varianty vrozené anomálie ve struktuře bránice mohou způsobit vznik nebezpečného syndromu. Spolu s nimi však mohou na stav pacienta ovlivnit také následující faktory:

  1. Ruptura supraselární cisterny;
  2. Zvýšení vnitřního tlaku v subarachnoidální dutině, což zvyšuje účinek na hypofýzu, například při hypertenzi a hydrocefalu;
  3. Zmenšení velikosti hypofýzy a poměru objemů k sedlu;
  4. Oběhové problémy s benigními nádory.

Druhy anomálií

Klasifikace tohoto stavu je založena na faktorech, které vedly k jeho vývoji. Lékaři rozlišují mezi primární a sekundární formou. První se objeví bez důvodu, to znamená, že je zděděn. Druhý může být způsoben:

  • Různé infekční nemoci, které nějakým způsobem ovlivňují mozek;
  • Mozkové krvácení nebo zánět hypofýzy;
  • Radiační, chirurgický nebo lékový zásah.

Příznaky SPTS

Anomálie obvykle probíhá nepostřehnutelně a nezpůsobuje pacientovi žádné nepohodlí. Často se o syndromu dozvědí náhodou během dalšího rutinního rentgenového vyšetření. Patologie se vyskytuje u 80 procent žen, které porodily ve věku nad 35 let. Přibližně 75% z nich je obézních. V tomto případě může být klinický obraz nemoci radikálně odlišný..

Nejčastěji syndrom snižuje zrakovou ostrost člověka, způsobuje generalizované zúžení periferních polí, bitemporální hemianopsii. Pacienti si také stěžují na časté bolesti hlavy a závratě, slzení a závratě. Ve výjimečných případech dochází k otokům optického disku.

Mnoho onemocnění nosu je způsobeno prasknutím sedla, ke kterému dochází v důsledku nadměrné pulzace mozkomíšního moku. V tomto případě se riziko vzniku meningitidy několikrát zvyšuje..

Téměř všechny endokrinní poruchy vedou k dysfunkci hypofýzy a výskytu SPTS. Mezi nimi jsou jak vzácné genetické abnormality, tak:

  1. zvýšené, snížené hladiny tropických hormonů;
  2. nadměrné uvolňování prolaktinu;
  3. metabolický syndrom;
  4. dysfunkce přední hypofýzy;
  5. zvýšená produkce hormonů kůry nadledvin;
  6. diabetes insipidus.

Ze strany nervového systému lze zaznamenat následující poruchy:

  1. Pravidelná bolest hlavy. Vyskytuje se asi v 39% případů. Nejčastěji mění svoji lokalizaci a sílu - může přecházet z mírné na nesnesitelnou pravidelnost.
  2. Poruchy v práci autonomního systému. Pacienti si stěžují na nárůst krevního tlaku, závratě, křeče v různých orgánech, zimnici. Často jim chybí vzduch, pociťují nepřiměřený strach, jsou příliš úzkostliví.

Diagnostika

Diagnóza onemocnění zahrnuje několik nejdůležitějších fází, mezi které patří:

  • Shromažďování anamnézy a stížností pacientů. Pokud v historii jeho onemocnění byly nalezeny těžké kraniocerebrální trauma, mozkové nádory, zejména hypofýza, nedávná radiační terapie nebo chirurgický zákrok, pak by to vše mělo upozornit zkušeného lékaře. Pochybnosti mohou být způsobeny také několika těhotenstvími ženy po 30 letech, dlouhodobým průběhem léčby hormonální antikoncepcí.
  • Laboratorní výzkum. Kromě základních krevních a močových testů musí pacient nejprve provést hormonální studie. Nejčastěji se jedná o analýzu, která určuje hladinu hormonů hypofýzy v těle. Tato metoda pomáhá zaznamenat i ty nejmenší poruchy stavu pacienta. Normální hladiny hormonů v krvi však ne vždy naznačují zdravou funkci hypofýzy. Někdy hormonální poruchy nemoci neprovázejí.
  • Instrumentální vyšetření. K identifikaci a definici syndromu se obvykle používá počítačová tomografie a pneumoencefalografie spolu se zavedením kontrastních látek do mozkomíšního moku. Syndrom lze také detekovat na studii MRI, která bude indikovat expanzi komor mozku a jakýchkoli dalších prostorů obsahujících mozkomíšní mok. Pokud takové zařízení není, můžete podstoupit vyšetření pomocí konvenčního rentgenového přístroje.

Diagnostika SPTS se nejčastěji provádí, když pacient podstoupí vyšetření zaměřené na identifikaci nádoru hypofýzy. Navíc ne ve všech případech neuroradiologické údaje naznačují přítomnost nádoru. Četnost těchto poruch se přibližně rovná syndromu prázdného tureckého sedla - 36 a 33%.

Je možné předpokládat přítomnost patologie, pokud má pacient alespoň minimální klinické příznaky. Pneumoencefalografie v tomto případě není nutná, měli byste sledovat pouze stav pacienta. Hlavní věcí není zaměňovat SPTS s nádorem nebo adenomem hypofýzy. Právě diferenciální diagnostika je zaměřena na identifikaci hyperprodukce hormonů.

Léčba patologie

Pokud máte podezření na výskyt SPTS, musíte určitě kontaktovat terapeuta. Na základě pacientových stížností, výsledků testů a různých studií lékař zašle pacienta jednomu z následujících lékařů, který ho ošetří. Může to být oční lékař, neurolog nebo endokrinolog.

Výběr terapeutických metod závisí na hlavních příznacích projevu patologie. Specialista musí napravit poruchy, které vznikly v důsledku zrakového postižení nebo práce nervového a endokrinního systému. Klinický obraz onemocnění a závažnost průběhu anomálie pomáhají zvolit správnou cestu léčby: léky nebo chirurgickým zákrokem.

Pokud syndrom nezpůsobuje velké nepohodlí a vůbec se neprojevuje, pacient nepotřebuje terapii tohoto onemocnění. V takovém případě je třeba pouze zaregistrovat pacienty, sledovat jejich pohodu a pravidelně podstupovat všechna nezbytná vyšetření zaměřená na sledování stavu..

Léčba drogami

Pokud bude v průběhu laboratorních studií zjištěn nedostatek jakéhokoli hormonu v těle nebo dokonce celé jeho skupiny, bude farmakoterapie zaměřena na hormonální náhradu zvenčí. To znamená, že pacient bude muset nějakou dobu užívat antikoncepční léky..

V případě poruch autonomního systému musí pacient pít sedativa, léky proti bolesti a léky, které normalizují krevní tlak.

Chirurgická operace

Tento typ terapie se používá ve vzácných případech, obvykle pouze při hrozbě ztráty zraku. Díky chirurgickému zákroku je možné nejen obnovit bránici, ale také odstranit nebezpečný nádor. Indikace operace také zahrnují:

  1. Propadnutí optických nervů do dutiny bránice.
  2. Únik mozkomíšního moku dnem subarachnoidální dutiny. K eliminaci svalu lihoviny se provádí tamponáda klínovitého sedla.

Bylo zjištěno, že léčba patologie pomocí tradiční medicíny nepřináší žádné zlepšení. Podobným způsobem můžete působit pouze na příznaky projevu anomálie. Odborníci doporučují dodržovat zdravý životní styl: věnujte se sportu, konzumujte pouze zdravé jídlo a dodržujte nejpohodlnější každodenní rutinu. Je tedy možné nejen zabránit vzniku komplikací syndromu, ale také se zbavit doprovodných příznaků onemocnění..

Účinky

Syndrom může způsobit narušení normální funkce mozku a jeho membrán. Tato porucha v konečném důsledku způsobí zmenšení velikosti hypofýzy a její posun směrem ke stěnám subarachnoidálního prostoru v důsledku tlaku, který na ni působí. Mezi důsledky tohoto stavu patří:

  • endokrinní poruchy: onemocnění štítné žlázy, snížená imunita, poruchy reprodukčního systému;
  • mikro-mrtvice, pravidelné migrény a různá neurologická onemocnění;
  • zhoršená zraková ostrost, funkce očí, v pokročilých případech - slepota.

Statistiky ukazují, že přibližně 10% dětí se narodí s vrozeným SPTS, ale pouze 3% z nich se této nemoci skutečně obávají. Zbývajících 7% během svého života ani neví o existující anomálii v těle.

V každém případě, pokud má pacient předispozici k rozvoji onemocnění nebo ji již má, měli byste vyhledat radu od zkušeného kvalifikovaného lékaře, který mu předepíše vhodnou adekvátní léčbu.

Prevence

Stále neexistuje žádná specifická prevence syndromu, proto je téměř nemožné zabránit vzniku patologie. Hlavní věcí je snažit se být opatrnější, vyhnout se různým zraněním, mechanickému traumatu mozku, nezahájit léčbu infekčních, zánětlivých a nitroděložních onemocnění a také zabránit vzniku zánětu hypofýzy a tvorbě krevních sraženin v ní..

Předpověď

Asi 10% obyvatel světa má tento syndrom. Může se vyskytovat jak v latentní formě, tak s poměrně velkým počtem příznaků doprovázejících onemocnění. Někdy tyto příznaky mohou významně snížit kvalitu života pacienta. Prognóza přímo závisí na závažnosti onemocnění a jeho klinickém projevu. Pacienti se syndromem nejčastěji ani netuší přítomnost onemocnění, z čehož lze usoudit, že prognóza je pouze příznivá. Příběhy jsou však známé a protichůdné situace, kdy pacienti musí celý život užívat léky, aby zlepšili svoji pohodu a bojovali za své zdraví. I když v tomto případě ke zlepšení pohody stačí pouze odstranit doprovodné příznaky nemoci.